В страховую компанию
от ________
(паспорт __________, выдан _____________)
страховой полис ___________________
выдан _________ ООО «_________»
Заявление
Довожу до вашего сведения информацию о дорожно – транспортном происшествии, произошедшем 28.07.2005г. в 9 час. 10 мин. утра на перекрестке улиц КИМ и Рабоче-Крестьянской в Ворошиловском районе между принадлежащим мне автомобилем марки ВАЗ 21099 (гос. № О 760 КА) и автомобилем УАЗ 3151 (номер 0039 КР 21).
ДТП произошло при следующих обстоятельствах: мой автомобиль ВАЗ 21099 (гос. № О 760 КА) выезжал на перекресток с улицы КИМ в направлении Торгового Центра (по прямой) на зеленый сигнал светофора, на малой скорости, т.к. я только начинал движение после остановки у светофора. После того как я благополучно миновал половину проезжей части дороги, на мой автомобиль на большой скорости врезался автомобиль УАЗ 3151 (гос. номер 0039 КР 21), принадлежащий Военной прокуратуре, двигавшийся по улице Рабоче-Крестьянской, по направлению от Тулака к центру на запрещающий (красный) свет светофора под управлением солдата срочной службы. В результате нанесенного удара в районе правового переднего крыла, мой автомобиль развернуло в обратную сторону при этом передней части автомобиля был причинен значительный ущерб. Водитель автомобиля УАЗ даже не притормозил (на что указывает отсутствие тормозного пути на асфальте).
После приезда на место произошедшего ДТП сотрудников ГИББД и составления протокола, водитель УАЗ начал утверждать, что он ехал по главной дороге, и не видит своей вины, при этом необходимо отметить, что он двигался на красный сигнал светофора.
Поскольку сотрудник ГИБДД составлявший протокол на месте совершения ДТП не захотел брать на себя ответственность по определению виновника ДТП, все материалы были переданы на рассмотрение в комиссию по административным правонарушениям, в ГИБДД Ворошиловского района. Рассмотрение дела назначено на 16-00 03 августа 2005г. В связи с данными обстоятельствами, извещение о ДТП, заполняемое водителями транспортных средств, попавших в ДТП, не было заполнено.
Считаю необходимым известить Вас о произошедшем ДТП и обязуюсь представить Вам в кратчайший срок все необходимые для принятия решения о возмещении причиненного ДТП имущественного ущерба документы, после получения данных документов в органах ГИБДД (справки о ДТП, протокола о совершенном ДТП и т.д.).
«____»____________2005г. __________________ Королев С.Б.
Контактная информация: ____________________________________________________
Приложение:
Фотография с места ДТП __________________________________ 1 экз на 1 листе.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________