зав. курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии
ФУВ ВолГМУ, к.м.н., доцент, 20 декабря 2005 г.
Стенка желудка состоит из 4-х слоёв, каждый из них выполняет свойственную ему функцию, нарушения которой сказываются клинически.
Поверхность желудка образует слизистая оболочка, за ней следует подслизистая основа, мышечный и серозный слои.
Поверхность слизистой оболочки желудка составляет 526-825 см2, толщина — 0,25-1,0 мм, она содержит 4-25 млн. желез. Микроскопически в слизистой оболочке желудка различают зоны:
- кардиальную,
- фундальную,
- и пилорическую (антральную).
Эти зоны в основном соответствуют анатомическим отделам желудка, но не совпадают с ними.
Каждая зона занята характерными для неё железами. Границы зон нечёткие, между ними расположены участки желёз, имеющих промежуточное строение (интермедиарных), ширина которых достигает 1 см.
Кардиальный и антральный отделы.
Строение этих двух отделов, расположенных у входа в желудок и у выхода из него, имеет много общего. 
Кардия занимает сравнительно узкую циркулярную полосу в начальной части желудка. Размеры антрального отдела слизистой оболочки весьма непостоянны, почти никогда они не совпадают с анатомическими границами, смещаясь, особенно по малой кривизне, далеко за их пределы. Это создаёт определённые трудности в интерпретации биопсий, когда речь идёт о пилорической метаплазии.
Эндокринные клетки.
Функцию слизистой оболочки желудка регулируют многие нервные и гуморальные механизмы. Важную роль при этом играет местная эндокринная система, в которую входит большая группа клеток, вырабатывающих полипептидные гормоны и биогенные амины.
Эти клетки были известны ещё в прошлом веке, но лишь в последние годы, благодаря успехам иммуноморфологии и электронной микроскопии, удалось раскрыть функциональное значение таких клеток.
Эндокринные клетки желудка могут быть:
- открытого,
- и закрытого типов.
(Апикальная часть клеток открытого типа достигает поверхности слизистой оболочки, покрыты длинными микроворсинками. Они могут расцениваться как рецепторы, воспринимающие химические воздействия и изменения рН желудочного содержимого. Допускают также, что через «открытую» часть клеток происходит секреция гормонов в просвет желудка.
Клетки закрытого типа не сообщаются с просветом, стимулировать их могут различные физические воздействия (давление, растяжение стенки желудка, колебания температуры)).
Характерным признаком всех эндокринных клеток является наличие в базальной части секреторных гранул, по форме и размерам которых нередко удаётся такие клетки классифицировать.
Наиболее информативный метод идентификации эндокринных клеток иммуноморфологический. В настоящее время в желудке выделено 10 видов эндокринных клеток.
В пилорическом отделе содержатся клетки, секретирующие соматостатин (D-клетки).
Кровеносные сосуды.
Кровоснабжение желудка обеспечивают артерии, отходящие от чревного ствола. Они хорошо анастомозируют на поверхности желудка, в собственной мышечной оболочке и образуют сплетение в подслизистой основе, откуда артерии проникают в слизистую оболочку.
Терминальные артериолы (метаартериолы) образованы одним слоем гладкомышечных клеток.
Капиллярная сеть антрального отдела слизистой оболочки более грубая и менее регулярная, чем в фундальном отделе.
Лимфатические капилляры.
Почти все лимфатические капилляры расположены в базальной части слизистой оболочки, над мышечной пластинкой. В подслизистой основе и вокруг мышечной пластинки находится лимфатическое сплетение. Лимфатические сосуды проходят вдоль крупных вен и артерий.
Своеобразие распределения лимфатических сосудов объясняет редкость метастазов при поверхностных раках. Прорастание опухоли в подслизистую основу ведёт к резкому увеличению частоты метастазирования и к интрамуральному (подслизистому) распространению рака.
В то же время ранний рак на фоне атрофического гастрита метастазирует чаще. Связано это с тем, что при атрофии слизистой оболочки лимфатические капилляры проникают в поверхностные отделы.
Дистрофии.
В желудке нередко возникают дистрофические изменения, развивающиеся как в железах, так и в собственной пластинке слизистой оболочки. При достаточной выраженности они могут оказывать влияние на функции органа. В слизистой оболочке могут быть найдены картины:
- диспротеиноза,
- липидоза,
- нарушений хромопротеидного и минерального обменов.
Амилоидоз.
Отложения амилоида в желудке встречаются почти у 70% больных первичным и вторичным амилоидозом.
Очень редко встречается изолированный опухолевидный амилоидоз желудка. По данным мировой литературы опубликовано всего 10 таких наблюдений.
Амилоид при этом может откладываться во всех оболочках стенки желудка или образовывать ограниченные скопления в подслизистой основе, имеющие вид опухоли и называемые амилоидомами.
Преимущественное отложение амилоида в стенках сосудов приводит к ишемии и очаговым некрозам, что нередко заканчивается желудочными кровотечениями.
Гиалиноз.
Гиалиноз желудка встречается очень редко, обычно у больных, подвергавшихся радиотерапии и химиотерапии.
Этиология и патогенез такого гиалиноза неизвестны, неясна также роль облучения и химиотерапевтических препаратов (Parrott N.R. et al 1986).
Гиалиноз подслизистой основы встречается иногда при язве желудка. D.H.McGregor и U.Haque (1982).
Причиной гиалиноза авторы считают проникновение кислого желудочного сока через язвенный дефект в подслизистую основу.
Допускается, что развитию гиалиноза способствуют и характерные для язвы повреждения сосудов.
Не исключено, что подобные изменения в области дна хронических язв не так уж и редки и наличие гиалиноза в зоне рубца может быть одной из причин торпидного течения таких язв.
Жировая дистрофия.
Нормальная слизистая оболочка желудка не содержит жира, который можно было бы выявить гистохимически.
Помимо паренхиматозной жировой дистрофии эпителиальных элементов желудка, отложения липидов встречаются в собственной пластинке. Известно, что поверхностный эпителий желудка липиды не всасывает, однако такой способностью обладает метаплазированный эпителий. Поэтому в участках кишечной метаплазии находят липидные капли в собственной пластинке.
Из-за того, что слизистая оболочка желудка не имеет такой совершенной дренажной системы как тонкая кишка, жир в ней может задерживаться надолго и может быть обнаружен (в отличие от кишки) через несколько часов после введения его в просвет желудка.
Своеобразные отложения липидов в слизистой оболочке получили название «липидные островки». Липидные островки встречаются в 0,4-0,8% гастробиоптатов и почти в 2% случаев в секционном материале, причём чаще их находят у мужчин (2).
В нормальной слизистой оболочке липидные островки не обнаружены. Происхождение их объясняют местным воспалением или рефлюксом желчи с резорбцией холестерина.
Обсуждается патогенетическая роль радиационных повреждений, так как липидные островки выявлены у 58% жителей Хиросимы, перенёсших облучение (Kimura К. et al. 1969).
Почти также часто встречаются такие островки после резекции желудка.
Липидные островки видны при эндоскопическом исследовании:
- Они жёлтого или белесовато-жёлтого цвета,
- с чёткими границами,
- одиночные или чаще множественные,
- слегка возвышаются над поверхностью слизистой оболочки.
- Диаметр их составляет 1-2 мм.
- Помимо таких плоских бляшек встречаются и нодулярные образования. Они могут быть солитарными и множественными. При этом эндоскопическая картина напоминает полипоз желудка.
- При гистологическом исследовании выявляются скопления крупных ксантомных клеток с мелкими ядрами и бледной цитоплазмой.
Такие клетки легко отличить от перстневидных. В сомнительных случаях помогает ШИК-реакция.
Гемосидероз.
Гемосидероз желудка может быть одним из проявлений местного или общего гемосидероза, в первую очередь, гемохроматоза.
Местный гемосидероз встречается в крупных полипах и связан с нарушениями кровообращения в них.
Гемосидерин как свободный, так и поглощённый макрофагами откладывается в строме полипа и в наружной оболочке кровеносных сосудов.
При гемохроматозе желудок поражается сравнительно часто.
Аналогичные, но менее выраженные отложения гомосидерина находят у больных хроническим алкоголизмом и циррозом печени.
Кальциноз.
Кальциноз в желудке, как правило, метастатический. Развивается он:
- при гиперпаратиреозе,
- при разрушении костей,
- а также при так называемой идиопатической гиперкальциемии, обусловленной повышенной чувствительностью к витамину Д.
Соли кальция откладываются в собственной пластинке слизистой оболочки и в базальной мембране фундальных желез. Эта локализация объясняется тем, что фундальная слизистая оболочка секретирует HCL и поэтому из-за щелочной реакции, свойственной тканям, выделяющим кислые продукты, не может удерживать соли кальция в растворе.