главнаякартаPDA-версияо проектеКак дать рекламуКонтакты

Волгоград

Весь Волгоград
 
Все темы / Будьте здоровы / Диагностика / Эндоскопия /

Хронический гастрит

 
       
Автор: Мандриков Виктор Викторович,
зав. курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии
ФУВ ВолГМУ, к.м.н., доцент, 17 января 2006 г.
       

Хронический гастрит (ХГ) занимает центральное место среди заболеваний желудка. И не только потому, что ХГ является наиболее распространённым заболеванием пищеварительной системы, более существенно то, что ХГ, почти, как правило, предшествует или сопутствует таким серьёзным по течению и прогнозу болезням, как язва и рак желудка, с которыми он определённым образом связан.

В настоящее время считается, что «хронический гастрит» понятие морфологическое, и о наличии хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании.

Анализ литературы даёт основание считать, что, в практическом отношении, среди всех форм гастритов доминирует две, на которые приходится около 90% гастритов.

Принципиальная схема развития двух основных форм гастритовТермин «хронический гастрит», если переводить его буквально, обозначает хроническое воспаление желудка. Однако клинико-морфологический речь идёт не обо всей стенке желудка, а только о слизистой оболочке, в которой, наряду с воспалительными и дистрофическими процессами, развиваются нарушения клеточного обновления — не менее важные, чем воспаление и дистрофия, но тесно с ним связанный признак гастрита.

В основе ХГ лежат воспалительные, дисрегенераторные, дистрофические и атрофические процессы в слизистой оболочке желудка, приводящие, в конечном счёте, к её функциональной недостаточности.

Именно дисрегенерация определяет морфогенез, клинико-морфологическую картину и прогноз хронического гастрита.

В настоящее время считается, что «хронический гастрит» понятие морфологическое, и о наличии хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании.

В известном руководстве B.C. Morson и J.M.P. Dawson (1979) сказано, что до биопсии клиницист не вправе диагностировать хронический гастрит и может применить лишь синдромологическое обозначение «неязвенная диспепсия».

В этиологии ХГ принято различать экзогенные и эндогенные факторы, хотя такое разграничение не всегда возможно и правомерно, так как на желудок обычно воздействует одновременно множество как внешних, так и внутренних факторов.

Среди экзогенных (внешних) этиологических факторов ХГ наибольшее значение имеют, безусловно, те факторы, которые действуют на слизистую оболочку желудка длительно, а из них в первую очередь алиментарный.

В развитии ХГ могут иметь значение:

  • неправильный режим питания, обусловленный особенностями труда и образа жизни
  • недостаточное пережёвывание пищи из-за плохого состояния жевательного аппарата или спешки;
  • злоупотребление острой, жареной пищей, консервами, солениями и пряностями, излишне горячими блюдами и напитками или, напротив, холодными продуктами.
  • большинство современных исследователей признаёт этиологическую роль систематического употребления алкоголя и его суррогатов в развитии ХГ.

Истинное значение хеликобактерной (НР) инфекции в этиологии и патогенезе ХГ пока не установлено, но накоплены многочисленные факты, указывающие на их патогенную роль при этом заболевании.

Так, при введении культуры HP в желудок добровольцам, а также в эксперименте можно воспроизвести острый гастрит, причём инфицирование HP в ряде случаев сопровождается абдоминальными болями и транзиторной гипохлоргидрией.

Типичной реакцией на внедрение HP является воспалительная инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфноядерными клетками, а длительное персистирование HP в слизистой оболочке желудка может привести к хронизации воспалительного процесса.

К группе эндогенных ХГ относят те формы заболевания, при которых этиологический фактор действует на слизистую оболочку желудка как бы изнутри — через посредство нервной системы или гуморальные системы организма.

При экзогенных формах ХГ процесс, как правило, начинается с воспалительной реакции слизистой оболочки желудка.

Первоначально чаще поражается антрум, реже — фундальный отдел желудка. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется вглубь и в антрокардиальном направлении, к нему присоединяются дисрегенераторные и дегенеративные изменения в слизистой оболочке желудка, приводящие к гибели обкладочных и главных клеток.

При эндогенных ХГ, обусловленных чаще всего обменными нарушениями, эндокринными сдвигами, первоначально, как правило, развиваются преимущественно не воспалительные, а дегенеративные, дистрофические процессы в слизистой оболочке желудка, что неизбежно приводит к угнетению желудочной секреции, — в конечном счёте к ахлоргидрии и ахилии, то есть к поражению слизистой оболочки желудка тела желудка, где расположена основная масса желудочных желез.

Что касается воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, то он возникает вторично, выражен слабо и проявляется в основном скудной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

Специального рассмотрения заслуживают патогенетические механизмы развития ацидопептического гастро (пилоро) дуоденита, который встречается преимущественно у молодых людей, протекает с нормальной или повышенной желудочной секрецией и в части случаев трансформируется в язвенную болезнь ДПК.

При этом заболевании воспалительные изменения локализуются в пилорическом отделе, а в теле желудка наблюдается гиперплазия фундальных желез. Эти функционально-морфологические особенности ацидопептического гастродуоденита дали основание рассматривать его, как предстадию пилородуоденальной язвы.

Однако в значительной части случаев язва не образуется, а гастродуоденит эволюционирует в пангастрит с распространением гастритических изменений на тело желудка.

Патогистологически — это поверхностный антрум-гастрит со слабо выраженным воспалительным компонентом, с признаками ацидопептического поражения антродуоденальной слизистой.

Клиника ХГ.

Болевой синдром при ХГ (когда он выражен) характеризуется локализацией в эпигастрии. Боли чаще тупые или ноющие, имеют разлитой характер, возникают вскоре после приёма пищи, особенно обильной, острой, пряной, жареной, кислой. Больные жалуются на ощущение тяжести, давления, распирания, дискомфорта в области желудка.

Синдром желудочной диспепсии — частый спутник ХГ. Он проявляется обычно:

  • понижением аппетита,
  • неприятным вкусом во рту (металлическим, горьким, реже — кислым),
  • отрыжкой (пустой, воздушной, пищей с горьким или кислым вкусом, с запахом тухлых яиц),
  • тошнотой,
  • и (редко) рвотой, приносящей облегчение.

На основании жалоб больного можно ориентировочно установить форму ХГ.

Так для антрального гастрита типа В и гастродуоденита, больные жалуются на кислую отрыжку, изжогу (при осложнении ХГ рефлюкс-эзофагитом), кислый вкус во рту — так называемый синдром ацидизма, или кислой диспепсии.

Для фундальных атрофических ХГ с секреторной недостаточностью характерны снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка пищей, прогорклым или тухлым, тошнота.

При атрофическом фундальном или тотальном ХГ с выраженной секреторной недостаточностью в патологический процесс постепенно вовлекаются кишечник, поджелудочная железа, гепато-билиарная система, что может проявиться синдромом нарушения пищеварения и всасывания (мальдигестии и мальабсорбции):

  • урчанием и переливанием в животе,
  • режущими болями в окружности пупка,
  • поносами,
  • похуданием,
  • признаками гиповитаминоза,
  • гипопротеинемией,
  • анемией,
  • электролитными сдвигами,
  • признаками пищевой аллергии.

Иногда может наблюдаться нерезко выраженный функциональный демпинг-синдром (за счёт ускоренной эвакуации из желудка при ахилии и «зиянии» привратника).

Нередко при ХГ наблюдается невротически-неврозоподобный синдром, который характеризуется повышенной раздражительностью или, напротив, депрессией, ипохондрией, парестезиями, гипотонией и другими кардиоваскулярными расстройствами.

При объективном обследовании больного ХГ следует обратить внимание на:

  • обложенный язык, который как говорят, является «зеркалом желудка»,
  • состояние ротовой полости (наличие глоссита, гингивита, кариозных зубов),
  • миндалины,
  • состояние придаточных пазух носа.

Эвакуаторная функция желудка может быть изучена рентгенологическим и радионуклидным методами. Причём радионуклидный более физиологичен, информативен и безопасен, а главное — даёт возможность количественно в динамике оценить скорость эвакуации в любой произвольно избранный момент исследования.

Визуальная картина поверхностного хронического гастритаЭндоскопия (ЭГДС) — ценный метод исследования при ХГ, особенно в сочетании с прицельной биопсией, поскольку позволяет наряду с визуальной картиной слизистой оболочки желудка получить морфологическую характеристику различных её отделов.

Визуальная картина поверхностного ХГ отличается:

  • повышенным блеском,
  • пятнистой гиперемией и отёком СОЖ,
  • наличием на её поверхности слизи,
  • подслизистых кровоизлияний,
  • а иногда эрозий.

Визуальная картина гипертрофического хронического гастритаПри гипертрофическом ХГ слизистая оболочка желудка имеет:

  • бархатистый вид,
  • выявляются большие ригидные деформированные складки, покрытые слизью и тесно прилежащие друг к другу;
  • при этом они образуют узлы, разделяются поперечными складками и фрагментируются,
  • могут появляться эрозии в антруме.

Гастроскопическая картина атрофического хронического гастритаГастроскопическая картина атрофического ХГ характеризуется:

  • истончением складок,
  • сероватым или желтоватым цветом слизистой оболочки желудка, через которую просвечивают сосуды подслизистого слоя.

Эрозивный хронический гастритЭрозивный ХГ локализуется чаще в антральном отделе.

Плоские (неполные) эрозии могут быть обнаружены только при гастроскопии, но и полные эрозии тоже надёжнее выявляются этим методом. Одновременно на поверхности слизистой оболочки желудка можно видеть множество кровоизлияний, преимущественно в виде петехий, наблюдать её повышенную кровоточивость при контакте с гастроскопом. Эрозивный ХГ протекает чаще на фоне сохранённой или повышенной желудочной секреции.

Следует отметить, что гастроскопический и морфологический диагнозы ХГ совпадают в 80-90% случаев, но при установлении конкретных морфологических форм ХГ процент совпадений несколько ниже.

ЭГДС с направленной гастробиопсиейЭГДС с направленной гастробиопсией — самый надёжный метод дифференциальной диагностики ХГ, язвы и рака желудка. Гастроскопия имеет большую разрешающую способность, чем рентгеноскопия и R-графия, при ограниченных поверхностно расположенных изменениях слизистой оболочки желудка.

Хронический поверхностный гастрит может персистировать, регрессировать или прогрессировать в хронический атрофический гастрит, но для этого требуется 15-17 лет.

По мере прогрессирования ХГ снижается его секреторная способность.

Гастрит с поражением желез без атрофии характеризуется развитием дегенеративных, дистрофических изменений эпителия желудочных желез, а также метаболических расстройств.

Между характером морфологических изменений СОЖ и клиническими проявлениями ХГ чёткой корреляции нет.

Таким образом, на основании патогистологического изучения различных форм ХГ следует различать:

1. ХГ без атрофии:

  • поверхностный,
  • с поражением желез.

2. Хронический атрофический гастрит:

  • умеренный,
  • выраженный,
  • с явлениями перестройки эпителия (гастрит с перестройкой по кишечному типу).

Некоторые рекомендуют выделять, кроме того, особые формы ХГ:

  • атрофически-гиперпластический,
  • гипертрофический,
  • эрозивный,
  • эозинофильный,
  • и др.

Течение ХГ длительное (многие годы и десятилетия) и в большинстве случаев медленно, но неуклонно прогрессирующее.

Активность воспаления.

Выраженность нейтрофильной инфильтрации может быть разной, что определяет деление активного гастрита на стадии.

При 1-й стадии имеется умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки

При 2-й стадии — она более выраженная и захватывает помимо собственной пластинки, эпителий, как поверхностный, так и ямочный.

При 3-й стадии, наряду с выраженной инфильтрацией собственной пластинки и эпителия, наблюдаются «внутриямочные абсцессы». Они сходны с хорошо известными «крипт-абсцессами» в толстой кишке при неспецифическом язвенном колите.

Что-то случилось с комментариями
Волгоград в сети: новости, каталог, афиши, объявления, галерея, форум
   
ru
вход регистрация в почте
забыли пароль? регистрация