зав. курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии
ФУВ ВолГМУ, к.м.н., доцент, 20 января 2006 г.
По ЧАСТОТЕ:
Тип — А: 5%,
тип — В: 85%,
тип — С: 10% всех пациентов с хроническим гастритом
В возрасте >50 лет 50% людей имеют хронический поверхностный гастрит типа В.
2 классификационные системы гастрита:
АВС-классификация хронического гастрита:
В её основе: этиологические и гистологические критерии.
Тип А (синонимы — гастрит тела желудка, аутоимунный гастрит).
Особенности: нисходящее распространение от слизистой кардии до тела желудка.
Суть патогенеза: это аутоимунное заболевание с аутоантителами на обкладочные (париетальные) клетки в 90%, а также с аутоантителами на внутренний фактор Касла в 70%.
В результате исчезновения обкладочных клеток развивается ахлоргидрия (т.е. отсутствие НСL).
А из-за недостатка внутреннего фактора Касла может возникнуть В12-дефицитная анемия (или т.н. пернициозная анемия).
У пациентов с хроническим гастритом тела желудка могут быть также другие аутоимунные заболевания, такие как:
- болезнь Аддисона,
- тиреоидит Хашимото.
Тип В (синонимы — гастрит антрального отдела, HP-gastritis вызванный Helicobacter pylori)
Плотность населения геликобактерий определяет:
- степень гастрита, которая зависит от инфильтрации слизистой лимфоцитами и плазмоцитами,
- и активность гастрита, которая зависит от инфильтрации слизистой нейтрофильными гранулоцитами.
Особенности: гастрит типа В имеет восходящее распространение, в результате чего граница antrum/corpus перемещается вверх, наступает уменьшение количества обкладочных клеток и развивается гипохлоргидрия, НО!!! На фоне гипохлоргидрии никогда не наступает ахлоргидрия.
В основе патогенеза: инфицирование слизистой желудка Helicobacter Pylori: грам-отрицательные бактерии с высокой активностью уреазы, что создаёт возможность быстрого подтверждения при помощи экспресс-методов.
Тип С (синонимы — химически индуцированный гастрит):
В основе лежит гастрит, вызванный желчным рефлюксом, который может развиться, например, в культе желудка после операции Бильрот-I или Бильрот-II.
Редкие особые формы гастрита, например:
Гастрит Крона: желудочные проявления болезни Крона: непрерывная инфильтрация слизистой желудка гранулоцитами + подтверждение эпителиально-клеточной гранулёмы. Поэтому даже при подозрении на эту патологию необходима диагностика нижнего пищеварительного тракта на предмет болезни Крона, обязательная отсроченная ФКС.
Классификация гастрита по Sidney (1990 г.):
В её основе: этиологические, гистологические и эндоскопические критерии.
Этиология: как при АВС — классификации гастритов.
Топографически:
- гастрит антрального отдела,
- гастрит тела,
- пангастрит
A. Эндоскопические категории гастрита:
- Эритематозный (эксудативный) гастрит,
- Гастрит с плоскими эрозиями,
- Гастрит с полипоидными эрозиями,
- Атрофический гастрит (складки слизистой сглажены или полностью исчезли),
- Геморрагический гастрит,
- Рефлюкс-гастрит (рефлюкс желчи в желудок),
- Гастрит с гигантскими складками.
B. Гистологические параметры гастрита:
морфология включает в себя 5 параметров:
I. Хронический гастрит: показатели:
- инфильтрация lamina propria лимфоцитами и плазмоцитами (которые в нормальной слизистой желудка не обнаруживаются),
- образование лимфатические фолликулов
- по размеру лимфоплазмоклеточной инфильтрации различают 3 степени тяжести.
II. Активность воспалительного процесса: кореллирует с плотностью нейтрофильных гранулоцитов, при этом различают 3 степени активности.
III. Атрофия тела желудка: редукция специфических желез желудка, к ним относятся, главные и обкладочные клетки. Атрофический гастрит в области дна и тела желудка типичен для аутоиммунного гастрита.
IV. Кишечная или интестинальная метаплазия подразделяют 3 типа:
Тип I: полная интестинальная метаплазия, преобразование по типу слизистой тонкого кишечника,
Тип II: неполная интестинальная метаплазия с подтверждением наличия бокаловидных клеток.
Тип III: неполная метаплазия колического или энтероколического типа
V. Заселение Helicobacter pylori (HP).
Модифицированная Сиднейская Система классификации ХГ.
Тип гастрита | Синонимы |
Этиологические факторы |
Неатрофический | Поверхностный, диффузный антральный хронический антральный, интерстициальный, | тип В H.pylori, другие факторы |
Атрофический: Аутоиммунный Мультифокальный | Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией | Аутоиммунный H.pylori, особенности питания, факторысреды |
Особые формы:
Химический
Радиационный Лимфоцитарный
Неинфекционный гранулематозный
Эозинофильный Другие инфекционные |
Реактивный рефлюкс-гастрит, тип С
Вариломорфный, ассоциированный с целиакией Изолированный гранулематоз
Пищевая аллергия, другие аллергены |
Химические раздражи-тели, желчь, НПВП Лучевые поражения Идиопатический, иммунные механизмы, глютен, H.pylori Болезнь Крона, саркои-доз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический Аллергический Бактерии (кроме H.pylori), вирусы, грибы, паразиты |
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ:
Уровень сывороточного гастрина при гастрите тела желудка высокий или очень высокий в зависимости от снижения продукции HCL.
При антрум гастрите (место секреции гастрина) уровень гастрина наоборот сравнительно низкий.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
- Рецидивирующая язвенная болезнь на основе геликобактерного гастрита.
- Пернициозная анемия — иначе В12-дефицитная анемия при гастрите типа А.
- Повышенная частота карциномы желудка при атрофическом гастрите типа. А и при НР-гастрите с интестинальной метаплазией.
- Повышенный риск развития первичной лимфомы желудка типа MALT при геликобактерном гастрите.
МАLТ — Mucosa associated lymphoid tissue — мукозо-ассоциированная лимфоидная ткань
ДИАГНОЗ:
- Гастроскопия с биопсией из антрального отдела и корпуса желудка + обследование на геликобактерии.
- Диагностика Helicobacter pyiori(HP):
- Эндоскопически-биопсическая: быстрый тест на уреазу, гистология, цитология, высев культуры,
- 13C — или 14С — дыхательный тест: после введения радиактивно меченной мочевины, образующей под воздействием геликобактерии собственную уреазу, во выдыхаемом воздухе измеряется меченый С02.
- Серологическая (подтверждение антител). После успешного лечения, титр антител в течение полу-года уменьшается приблизительно на 50% от исходного уровня.
- Разграничивающая диагностика при гастрите типа А:
- Аутоантитела против париетальных клеток,
Аутоантитела против внутреннего фактора Касла, - уровень витамина B12 в сыворотке.
- Аутоантитела против париетальных клеток,
ВНИМАНИЕ!!! Диагноз хронического гастрита можно выставить и диагностировать только эндоскопически с гистологическим анализом.
Это же относится к диагностике HP.