Волгоград

Зюбина Елена Николаевна, к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ВолГМУ

Ятрогения - болезнь, возникающая в результате воздействия любого аспекта современной медицины, включая медикаментозное лечение, диагностические процедуры, консервативные и хирургические вмешательства. В связи с неуклонным ростом числа наблюдений (ВОЗ), в 1975 году ятрогения была включена в ранг основных заболеваний в номенклатуре травм и болезней. В отчёте, опубликованном в журнале «American Medical Association», доктор Лусиен Леап из Гарвардской Медицинской школы отметил, что «ежегодно в США 180,000 человек умирают в результате ятрогенной болезни, что равнозначно трём авиакатастрофам каждые два дня». Сумма, требуемая для лечения ятрогении в США, в два раза превышает средства, потраченные на лечение диабета и равна сумме, необходимой для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Подкомитет Американского Конгресса обнаружил, что в один год выполняется около двух миллионов ненужных операций, результатом которых становится 12,000 смертельных случаев, а экономический убыток составляет $ 10 миллиардов. Наряду с совершенствованием аппаратуры, использование высоких технологий зачастую является источником травматизма, особенно при неисправностях в работе оборудования. Вместе с тем, по данным редактора журнала «British Medical Journal», только 15% от общего числа методов лечения имеют научное обоснование и являются надёжными.

Случайное повреждение желчных протоков является одним из самых серьёзных осложнений желчной хирургии, которое более 100 лет преследует хирургов. Выражение С.П. Фёдорова (1934): «Ни в одной области не приходится хирургу бывать в таком затруднительном положении, как при операциях на желчных путях, и нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции», и в наши дни понятно хирургам, столкнувшимся с данным осложнением на собственном опыте [116]. Человек, обратившийся к хирургу, не будучи тяжело больным, становится инвалидом на длительное время, иногда на всю жизнь. Потеря социальных связей, физические ограничения приводят к нарушению психического здоровья, ухудшая качество жизни пациента.

По данным Э.И.Гальперина (2003), В.И.Малярчука (2002), частота травм желчных протоков при открытой холецистэктомии составляет 0,1-0,8%. Лапароскопическая холецистэктомия в период освоения метода и накопления опыта принесла новую волну повреждений желчных протоков, количество которых составило от 0,3% до 3%. Причины повреждений протоков при лапароскопической холецистэктомии такие же, как и при открытой операции. Специфическим осложнением является лишь термическое повреждение стенки общего желчного и правого печёночного протоков, которое проявляется развитием стриктуры через 3-4 месяца после операции, а также то, что при лапароскопической холецистэктомии значительно увеличивается процент «высоких» повреждений.

Основной тенденцией настоящего момента является стабилизация частоты травмы желчевыводящих протоков. Н.Н.Артемьева указывает, что ни длительность заболевания, ни характер операции (плановая или срочная), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков.

Кафедра факультетской хирургии располагает опытом лечения 197 больных с ятрогенными повреждениями и рубцовыми стриктурами желчных протоков. Им было выполнено 207 операций. Число больных и операций не совпадает, так как некоторые пациенты перенесли две и более операций. Большую часть больных составили женщины работоспособного возраста (57,5%).

Основными причинами повреждений желчевыводящих протоков при холецистэктомии являются: инфильтрат в области шейки желчного пузыря, плохо контролируемое кровотечение во время операции, наличие пузырно-холедохеального свища, аномальное расположение пузырных протока и артерии, грубые манипуляции в области гепатодуоденальной связки, недостаточная квалификация хирурга. Предпосылкой к повреждению гепатикохоледоха служит сочетание узкого общего желчного протока с коротким пузырным протоком. При этом во время тракции за карман Гартмана хирург принимает подтянутый общий желчный проток за пузырный проток и иссекает его. При синдроме Мириззи или наличии пузырно-холедохеального свища желчный пузырь сидит верхом на холедохе и хирург может иссечь стенку желчного пузыря со сращённым с ним желчным протоком.

На снимке УЗИ картина при травме протока.

Наш собственный опыт пересечения гепатикохоледоха составляет 37 пациентов. На 17158 холецистэктомий за 35 лет частота травмы протока составила 0,22%. В период освоения метода лапароскопической холецистэктомии процент повреждений желчных протоков увеличился до 0,3% и составил 9 из 37 человек. Трое больных со свежей травмой доставлены из других больниц города. Из собственных наблюдений повреждения гепатикохоледоха острый холецистит имелся у 26 больных, синдром Мирризи у 2, холецистодуоденальный свищ у 2, аномалии билиарного тракта выявлены у 1 больной. В 9 наблюдениях причинами травмы стали ошибки хирургов во время операции.

Интраоперационная холангиграфия при травме протока.

По характеру повреждения желчевыводящих протоков все больные распределились следующим образом.

К сожалению, ятрогенные повреждения протоков нечасто распознаются во время операции. Так, из 11 пациентов, поступивших в клинику Cates для выполнения восстановительной операции после ЛХЭ, лишь у одной больной повреждение было распознано сразу. Из 22 больных с повреждениями желчных протоков в клинике Мейо только у 6 осложнение было диагностировано во время операции, а у остальных 16 оно проявилось в раннем послеоперационном периоде. В нашей клинике лишь у 26 из 37 пациентов травма гепатикохоледоха была выявлена при первичной операции. Желчеистечение из ворот печени или в области гепатодуоденальной связки, контрастирование при операционной холангиографии только дистального отдела гепатикохоледоха и отсутствие выделения желчи из культи пузырного протока позволили своевременно диагностировать повреждение желчевыводящих протоков. У 7 больных травма желчного протока была заподозрена в 1-3 сутки после операции на основании появления клиники перитонита, желтухи или желчеистечению по улавливающему дренажу. Отсутствие чёткой клинической картины, УЗИ признаков желчного перитонита, привели к диагностике травмы протока у 4 больных более чем через 7 суток после операции.

При небольшом пристеночном ранении гепатикохоледоха, обнаруженном при первичной операции, считаем целесообразным использовать первичный шов протока с последующим дренированием его через культю пузырного протока. При выполнении лапароскопической операции возможно пристеночное клипирование стенки протока при условии сохранения адекватного пассажа желчи. Такие вмешательства выполнены у 6 пациентов с хорошими ближайшими и отдалёнными результатами. При значительных размерах дефекта стенки протока (более чем на просвета) выполняем пластику гепатикохоледоха на Т-образном дренаже в поперечном или продольном направлении однорядным прецизионным швом рассасывающейся атравматической нитью Полисорб 4/0 или 5/0. Также используем этот вид оперативного вмешательства при полном пересечении протока и отсутствии диастаза между проксимальной и дистальной культей. Дренажи типа Вишневского используем крайне редко лишь в тех случаях, когда повреждается узкий гепатикохоледох диаметром не более 3-4 мм. Пластику желчного протока на Т-дренаже (18) и дренаже Вишневского (4) применили 22 больным.

В тех ситуациях, когда распознать повреждение протока удаётся лишь через 2 и более суток после первой операции, выполнение восстановительной операции (восстановление проходимости различных отделов внепечёночных желчных протоков, приводящее к естественному пассажу желчи) становится проблематичным. Это связано со значительной инфильтрацией тканей подпечёночного пространства, а также тем, что у подавляющего большинства больных проток на значительном протяжении оказывался резецированным вместе со стенкой желчного пузыря. В 9 наблюдениях на 2-3 сутки после первой операции нами выполнены реконструктивные операции (все виды желчеотводящих анастомозов) гепатикоэнтеростомию на дренаже Фелькнера (5), дренаже Сейпла (2), Гальперина (2). В нашей клинике мы полностью отказались от холедохо- или гепатикодуоденостомии, несмотря на их кажущуюся простоту, так как 27,9% больных, госпитализированных к нам с рецидивами стриктуры желчных протоков в прошлом перенесли данную операцию. Трём пациентам на фоне желчного перитонита длительностью более 7 суток выполнили гепатикостомию. Один из них умер, у двух реконструктивная операция была вторым этапом.

Послеоперационная летальность составила 12,5 % (умерли 5 пациентов). Причиной смерти стали ТЭЛА - 1, ОППН - 4. К развитию ППН привели поздно поставленный диагноз, тяжесть осложнения и превышенный объём операции.

С 1965 года у нас находилось на лечении 157 пациентов с рубцовыми стриктурами желчевыводящих протоков или билиодигестивных анастомозов, наложенных по поводу травмы протока. До 1995 года в клинику из других больниц ежегодно госпитализировалось 2-3 пациента, однако, наряду с широким внедрением малоинвазивных операций в различных стационарах города и области, количество пациентов увеличилось более чем в 2 раза и теперь составляет 7-9 больных в год. У 88 % из них причиной стриктуры стала травма протока, у 12% - лечебно-диагностическая холедохотомия. До поступления к нам больные оперированы от 2 до 6 раз.

Распределение больных со стриктурой гепатикохоледоха по характеру первичной операции

Таблица 3. Клинические проявления у больных со стриктурой желчных протоков.

Наиболее частые клинические проявления у больных со стриктурами желчевыводящих протоков или билиодигестивных анастомозов приведены в таблице.

Таблица 4. Виды хирургических вмешательств у больных со стриктурой желчных протоков.

Как правило, у большинства больных наблюдалось сочетание 4 и более симптомов. Многие пациенты с желтухой, кожным зудом длительно и безуспешно лечились в инфекционных больницах и гастроэнтерологических отделениях.

На первом этапе обследования всем больным выполняли УЗИ, которое позволяло обнаружить расширение внутрипечёночных желчных протоков. При наличии определённого опыта можно увидеть уровень стриктуры и проследить её протяжённость. У 16 больных применили ЧПХ, что помогло определить уровень стриктуры. РПХГ выполняли в 36 наблюдениях. При полном пересечении протока контрастировался только дистальный отдел холедоха, по длине которого можно было предположить уровень стриктуры.

На снимке ретроградная панкреатикохолангиография при стриктуре протока.

Как правило, наиболее тяжёлое состояние отмечено у больных при полной обтурации протока, сопровождающейся механической желтухой и холангитом. Вместе с тем следует отметить, что технически выполнить операцию у таких пациентов проще, так как имеющаяся холангиоэктазия позволяет создать достаточный диаметр билиодигестивного соустья. При наличии достаточной проксимальной культи желчного протока и не изменённой рубцовым процессом слизистой, считаем целесообразным накладывать гепатикоэнтероанастомоз с выключенной петлёй кишки рассасывающейся нитью прецизионным швом без каркасного дренирования (57 операций).

Таблица 5. Виды хирургических вмешательств у больных со стриктурой желчных протоков.

Больные с наружными желчными свищами не так тяжелы, поскольку у них нет желтухи, или она небольшая. Вместе с тем выполнение операции этим пациентов технически тяжелее, так как остатки печёночного протока не только замурованы в рубцах, но и имеют небольшой диаметр.

При высоких стриктурах выделить из рубцовых тканей и сопоставить неизменённые слизистые сшиваемых стенок протока и кишки не представляется возможным. Такой анастомоз в отдалённом периоде с большой долей вероятности рубцуется. Выходом из этого положения считаем использование каркасных дренажей, на котором соустье формируется длительное время. Гепатикоэнтеростомию на транспечёночном дренаже Гальперина выполнили 41 больным, на дренаже Сейпла 17 пациентам. Дренаж извлекаем через 1 - 3 года после операции. Рецидив стриктуры в сроки от 3 месяцев до 10 лет отмечен у 4 больных (1,9%).

Схема транспечёночного дренирования гепатикоэнтероанастомоза.

До 1990 года нами выполнено 13 операций в объёме гепатикодуоденостомии. Высокий процент рецидивов стриктур анастомозов (27%), развитие рефлюкс-гастрита и атак холангита, отсутствие возможности дренировать анастомоз заставили нас практически отказаться от выполнения этой операции. В других же больницах города и области хирурги продолжают накладывать анастомозы пересечённого протока с двенадцатиперстной кишкой. Следует указать, что 27,9% больных, госпитализированных в клинику с рецидивом стриктуры ранее перенесли подобное оперативное вмешательство.

На фото- стриктура гепатикодуоденоанастомоза.

Восстановительные билиобилиарные анастомозы с длительным (3-6 месяцев) наружным дренированием выполняли при низких стриктурах протяжённостью не более 1см. (22 операции). Вместе с тем, высокий риск развития рестриктур (22,7 %) заставил нас при кажущейся простоте хирургического вмешательства отказаться от данного вида операций.

В нашей клинике 7 больным предприняты попытки эндопротезирования при стриктуре магистральных желчных протоков. Метод показал хорошие результаты при низких стриктурах (4 наблюдения), когда введение эндопротеза позволило раздренировать желчные пути и купировать желтуху. При высоких (бифуркационных) стриктурах мы не добились хороших результатов в связи с транспозицией протеза в паренхиму печени и отсутствием эффекта от манипуляции. Всех больных (3) пришлось оперировать. Умерли два больных от прогрессирования почечно-печёночной недостаточности.

После операции умерли 23 человека, летальность составила 16,5 %. Вместе с тем, накопление опыта, совершенствование техники операций, тщательная предоперационная подготовка, правильное ведение послеоперационного периода позволило уменьшить летальность за последние 5 лет до 6,9 %.

Для сравнения эффективности методов лечения повреждений и стриктур желчных путей отдалённые результаты операций изучены у 140 (81,6%) из 169 выписанных пациентов. После лечения «свежих» травм было 25 больных, после лечения рубцовых стриктур желчных протоков - 115 (69,3%). Из 140 больных хорошие отдалённые результаты отмечены у 75 (62,5%), удовлетворительные - 25 (20,8%), неудовлетворительные у 20 (16,7%) пациентов. Одним из новых критериев эффективности лечения, получивших в последние годы широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины, является качество жизни (КЖ). Понятие “качество жизни” используют для определения способности человека функционировать в обществе соответственно своему положению и для характеристики степени удовлетворённости человека своим физическим, психическим и социальным состоянием. По определению академика В.И.Петрова и профессора Н.Н.Седовой: качество жизни есть адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу. В медицине в понятие “качества жизни” включаются такие разнообразные проблемы, как клиническая симптоматика, функциональные возможности, общее благополучие больного и, прежде всего оценка тех негативных изменений, которые произошли или могут произойти в результате заболеваний или лечения.

Большинство авторов определяют КЖ как субъективное и многогранное понятие, характеризующееся такими аспектами, как физические функции, психологическое состояние, социальные взаимоотношения и соматические ощущения (Shipper et al., 1990), или как познавательное, социальное, физическое и эмоциональное функционирование человека (Shumaker et al., 1990).

Инструментом оценки КЖ являются опросники, заполняемые больными. Существуют общие опросники, с помощью которых исследуется уровень общего КЖ. Они могут быть использованы для оценки КЖ при различных заболеваниях. Специальные опросники применяются для определённой группы болезней или одного заболевания и дают объективную информацию о влиянии заболевания на уровень КЖ. До настоящего времени эффективность реконструктивных и восстановительных операций по поводу стриктур желчных протоков определяется по таким показателям как летальность, продолжительность пребывания в стационаре, наличие послеоперационных осложнений. В отдалённом периоде степень выраженности различных расстройств регистрируется по данным лабораторных и инструментальных методов. КЖ после восстановительных и реконструктивных операций исследовали у 113 пациентов. Опрос пациентов проводили параллельно двумя опросниками: общим опросником SF- 36 и специальным опросником, разработанном на кафедре. Анализ результатов показал наличие корреляционной связи между отдалёнными результатами и уровнем КЖ после операций. В группе пациентов с хорошими отдалёнными результатами уровень ОКЖ и СКЖ приближается к уровню КЖ здоровых лиц. В группе больных с удовлетворительными отдалёнными результатами КЖ хуже, чем у пациентов с хорошими результатами и в контрольной группе. Анализ КЖ показал зависимость результата от вида операции и сроков наблюдения. Выше уровень ОКЖ после восстановительных операций - 92,82 баллов, после реконструктивных операций ниже результат у пациентов с ХДА. Таким образом, исследование качества жизни даёт дополнительную информацию об отдалённых результатах хирургического лечения ятрогенных повреждений и стриктур желчных протоков и может использоваться для количественной оценки результатов тех или иных видов операций. Разработанный нами специфический опросник позволяет изучить качество жизни у больных с ятрогенными травмами и стриктурами и может быть рекомендован для применения при анализе отдалённых результатов после хирургических вмешательств на желчных путях.

• ← ctrl предыдущая |17 из 19|  следующаяctrl →
• в начало раздела весь список в конец раздела