к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии ВолГМУ, 12 декабря 2005 г.
Итак, пациент хочет, чтобы ему сделали операцию «лазярем». Давайте разберёмся, что это значит. Вынужден огорчить, но лазер здесь не причём. В принципе, объясняя наши технические возможности, мы не вдаёмся в подробности технологии. И если пациент хочет «лазярем», пусть так оно и будет.
Принципиально все операции в хирургии условно делят на открытые и закрытые. Открытые, или операции из большого разреза, когда мы «открываем» брюшную полость. Руки хирурга находятся непосредственно в брюшной полости. Это традиционные технологии в хирургии. Иногда пациенты сами желают большой разрез, мотивируя это тем, что при таком способе можно всё в организме пощупать руками. С эти не поспоришь, но сегодня в хирургии для этих целей мы применяем ультразвук, и до операции точно знаем, где и что нужно сделать. Тем не менее, большие доступы в хирургии остаются, особенно для срочных операций, когда мы сталкиваемся с тяжёлой патологией или в ситуациях, когда без широкой лапаротомии просто не обойтись. Виды доступов, используемых при камнях в желчном пузыре, показаны на рисунке. Сама операция будет называться - холецистэктомия. Смысл её заключается в том, что удаляют целиком желчный пузырь вместе с камнями.
Операции из малых доступов представляют собой некий промежуточный этап между открытыми и закрытыми вмешательствами. В этом случае операцию выполняем из разреза в 3-5 см, используя специальные инструменты. Подобным образом можно удалить желчный пузырь, червеобразный отросток, ушить прободную язву, резецировать яичник и т.д. Здесь всё зависит, с одной стороны, от желания и возможностей хирурга, с другой - от характера патологии и габаритов пациента и толщины его передней брюшной стенки. Если пациентка или пациент худенький - это одно. А если инструменты «теряются» в толще брюшной стенки, то смысла использовать малый доступ, нет. Впрочем, всё решает сам хирург. На фото - комплект инструментов для оперирования из минилапаротомного доступа.
Успех операции из малого доступа зависит от многих факторов, но самое главное - без особого инструментария не обойтись. Технология основана на создании (см. схему) доступа в виде усечённого конуса или пирамиды. Малая часть его соответствует разрезу на коже, широкая - непосредственно лежит на оперируемом органе. Операции эти могут быть выполнены под видеоконтролем, когда изображение из раны передаётся на видеомонитор. В этой ситуации ассистенту значительно легче помогать оперирующему хирургу, и они не сталкиваются друг с другом лбами, пытаясь что-то рассмотреть в глубине раны.
И, наконец, «лазерные» или лапароскопические операции. Технология на сегодняшний день не нова, ей уже около 20 лет. Но это - мировой опыт. В Волгограде подобные технологии при желчнокаменной болезни применяют с 1992 года и наибольший опыт, а это более 10000 операций, накоплен в клинике факультетской хирургии ВолГМУ, руководимой профессором А. Г. Бебуришвили.
Необходимо отметить, что задача вмешательства остаётся такой же, как и при открытой операции - удалить желчный пузырь. На передней брюшной стенке остаётся четыре «прокола» - разреза длиной от 5 до 15 мм (см. схему). Часто пациенты спрашивают: - «Как же Вы удаляете такие огромные камни через такие маленькие разрезы?». Вот так и удаляем. Секреты профессии. Размеры конкрементов, находящихся в желчном пузыре, не имеют значения. Главное, чтобы камней не было в протоках. Помогает нам убедиться в этом целый ряд исследований, в том числе и УЗИ.
Особенности лапароскопических операций заключаются в том, что применяют ещё более высокотехнологичное оборудование, специальные инструменты и видеооптическую систему. Инструментарий, применяемый при этих операциях, позволяет совершать манипуляции в глубине брюшной полости руками, находящимися вне зоны оперирования над передней брюшной стенкой. Операция основана на принципе лапароскопии, т.е. осмотра брюшной полости с помощью специальной оптической системы. Для создания рабочего пространства в брюшную полость подают закись азота или углекислый газ. Живот увеличивается в размерах, передняя брюшная стенка отодвигается от внутренних органов. Для остановки кровотечений используют электротермальное воздействие или специальные клипсы из медицинских сплавов, которые остаются в организме и после операции. Подобные технологии используют для оперирования на всех органах брюшной полости и грудной клетки.
Лапароскопическая холецистэктомия имеет ряд этапов, основными из которых являются:
- выделение элементов гепатодуоденальной связки,
- клипирование пузырной артерии и пузырного протока,
- удаление желчного пузыря с коагуляцией его ложа,
- удаление пузыря из брюшной полости,
- гемостаз и дренирование брюшной полости.
Чем же отличаются все эти операции друг от друга?
Прежде всего, всё для блага пациентов. Разница лишь в доступе, который использует хирург для удаления желчного пузыря. Казалось бы, мелочь - разрез, но уже через несколько часов после лапароскопической операции пациент может вставать с постели и ходить. На четвёртые сутки - выписывается из стационара, через две недели может приступать к работе. Иногда непоседы начинают работать сразу после выписки из стационара.
На западе подобные вмешательства признаны стандартом и в некоторых странах выполняются в поликлинике, в т.н. стационаре одного дня. Вечером пациент идёт домой, т.к. занимать койку в больнице очень дорого. Но у нас свои традиции, хотя, может быть, и мы скоро к этому придём.
Немаловажным моментом является косметический эффект подобного доступа. Через год после операции следов практически не остаётся.
Пациенту же после лапаротомной операции только через неделю будут сняты швы (это при отсутствии воспаления и нагноения со стороны раны), а к работе он сможет приступить только через месяц после операции, а то и позже. Рубец останется по всей линии разреза. Также может понадобиться ношение специального медицинского бандажа для профилактики грыжеобразования.
Обращаем Ваше внимание ещё раз на то, что у каждой операции есть свои показания и противопоказания. В конечном итоге, только лечащий врач сможет определить, какую операцию лучше всего Вам сделать. Не стесняйтесь, поговорите с ним о своём заболевании …