Волгоград

В течение многих веков о наличии патологического скопления жидкости (водянка живота) возможно было судить только в далеко запущенных клинических ситуациях по появлению признаков, разительно изменяющих общий вид больного. Естественно, главным симптомом считалось значительное увеличение объёма живота. До сих пор, изредка встречаются в клинической практике курьёзные ситуации, когда наличие асцитического синдрома трактовали как прогрессирующее ожирение и даже беременность, а также, наоборот, при наличии другой причины (например, огромных размеров опухолевидных образований брюшной полости или забрюшинного пространства, кисты придатков матки и др.) диагностировали асцит. У 6% больных с асцитом имеется плевральный выпот, причём в 2/3 наблюдений он регистрируется справа. Асцитическая жидкость пропотевает в плевральную полость через дефекты в диафрагме. Современный клиницист имеет в своём распоряжении не только возможность физикального распознавания, но и гораздо более чувствительные, достоверные, специфичные инструментальные способы фиксации даже незначительных количеств жидкости в брюшной полости. Таким образом, удаётся выявлять асцитический синдром даже на самых ранних (порой доклинических) стадиях развития, иногда при первой манифестации, и, что очень важно, установить этиологическую причину его появления. К таким методикам относятся ультразвуковая локация (УЗИ), рентгенологическая компъютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), видеолапароскопия.

Показания к их использованию отличаются и зависят от многих причин. Скрининговым, «рутинным», стартовым исследованием по праву считается УЗИ. Оно широко доступно, высокоинформативно, мобильно, экономически оправдано для применения в широких масштабах, неинвазивно, легко повторяемо при возникновении необходимости динамического контроля. КТ и МРТ также очень достоверные методики. Но их «тиражирование» ограничивается по ряду причин: дороговизна, технологическая сложность, наличие лучевой нагрузки на обследуемого и персонал. Поэтому применение этих видов исследований имеет меньший спектр показаний в клинической практике в сравнении с комплексным УЗИ.

Лапароцентез и диагностическая лапароскопия позволяют визуально оценить количество и характер содержимого в брюшной полости, провести его цитологическое, лабораторное исследование. Анализируют цвет жидкости, определяют концентрацию альбумина и общего белка в ней, проводят подсчёт клеточных элементов и бактериологический посев. Диагностический лапароцентез проводят в бессосудистой зоне по средней линии между пупком и лобковым симфизом в стороне от имеющихся послеоперационных рубцов, поскольку в них могут быть коллатеральные сосуды, а также фиксированные к ним спайками внутренние органы. Для исследования забирают 30-50мл жидкости. Неинфицированная асцитическая жидкость при ЦП является стерильным транссудатом с относительной плотностью <1015ед, содержанием белка <20 -30г/л, числом лейкоцитов <0,25х109 /л, из них около 15% - нейтрофилы. Бледный цвет жидкости характерен для ЦП, нефротического синдрома, сердечной недостаточности. Мутная асцитическая жидкость характерна для панкреатита, бактериального перитонита (содержит большое количество обломков лейкоцитов и других клеток). Жидкость типа экссудата (белок > 30г/л) выявляют при раке, панкреатите, туберкулёзе. Геморрагический асцит наблюдается при панкреатите, туберкулёзе, карциноматозе, тромбозе печёночных вен, опухоли печени (число эритроцитов > 1,3х1012/л). Хилёзная асцитическая жидкость имеет молочный цвет, в большом количестве содержит хиломикроны и нейтральный жир, что может быть проявлением мезотелиомы, метастатического рака, туберкулёза, ЦП, болезни Уиппла, болезни тяжёлых цепей.

Один из важных лабораторных показателей при исследовании асцитической жидкости — количество лейкоцитов. Благодаря его определению можно получить сведения о развитии осложнения — бактериального перитонита. Абсолютное число нейтрофилов > 250 клеток на 1мм3 свидетельствует о бактериальном инфицировании асцитической жидкости. Увеличение количества лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов указывает на наличие карциноматоза или туберкулёз брюшины. Разделение асцитической жидкости на транссудат и экссудат не имеет большого значения, так как при ЦП в 30% случаев выпот является экссудатом.

Прим.: ЦП — цирроз печени, ОП — острый панкреатит, ТВС — туберкулёз.

• ← ctrl предыдущая |9 из 19|  следующаяctrl →
• в начало раздела весь список в конец раздела