заведующий отделением хирургической гепатологии Клиники №1 ВолГМУ, 22 февраля 2006 г.
Терапия, направленная на купирование асцитического синдрома, безусловно, зависит от характера заболевания, которое явилось причиной его развития. Всегда нужно помнить, что асцит есть осложнение какого-то тяжелого патологического процесса, то есть всегда является следствием, а не причиной. Иногда мы не можем использовать никакие другие методы, кроме симптоматических (запущенные онкологические заболевания, дистрофическая фаза течения ЦП). Иногда наиболее эффективным может быть только хирургическое лечение (коррекция клапанных пороков сердца), но на определённом этапе оно невозможно в силу тяжести состояния пациента. Во многих клинических ситуациях больной получает постоянное консервативное лечение, направленное на поддержание ситуации на уровне status idem по принципу «лучшее — враг хорошего» (например, пациенты с различными заболеваниями, сопровождающимися тяжелой декстравентрикулярной сердечной недостаточностью).
При ЦП лечение асцитического синдрома включает в себя широко известный комплекс консервативных мероприятий, а также хирургическую коррекцию. Все эти способы подразделяют на симптоматические и патогенетически обоснованные. Цель консервативной терапии асцита при ЦП — выведение из организма накопившейся жидкости путём создания отрицательного баланса Na, что достигается уменьшением приема Na с пищей и увеличением его выведения с мочой. Лечить асцит у больных ЦП труднее, чем другие формы накопления жидкости в организме. Исходя из имеющихся знаний о патогенезе синдрома, давно и широко в его лечении применяют препараты, форсирующие диурез. Рекомендуется постельный режим, усиливающий портальный венозный и почечный приток, уменьшающий образование метаболитов в печени, улучшающий условия транспорта лимфы по системе ГЛП. Лечение включает ограничение поваренной соли в пище (не > 0,5г/сут.). Пищу готовят без соли, используют её заменители, прием жидкости ограничивают до 1л/сут. Все диуретики, используемые для этого, можно разделить на К-сберегающие и приводящие к снижению уровня этого электролита в крови.
На сегодняшний день мы не располагаем идеальным лекарственным средством, которое обладало бы устраивающим клиницистов действием при отсутствии значимых побочных действий как в протоколе интенсивной терапии, так и при длительном назначении. Использование наиболее «мощного» из имеющихся в распоряжении диуретиков фуросемида (лазикса), к сожалению, ограничено выраженным гипокалиемическим эффектом. При рефрактерном асците допустимо назначение парентерально до 160мг/сут в течение недели под прикрытием калий-восполняющих препаратов прикрытия (KCl 7,5%, панангин, аспаркам, полиионные смеси из расчета 50ммоль/сут К под контролем содержания электролитов крови). Применение больших дозировок неминуемо грозит тяжёлыми электролитными нарушениями, энцефалопатией, «вымыванию» жидкости из микроциркуляторной сети в тех секторах организма, где это не только не нужно, но и опасно. При необходимости длительной поддерживающей терапии препарат обычно назначают перорально в дозе 40мг 1-2-3 раза в неделю при условии подбора калийнасыщенной (творог, курага, киви, картофель, фейхоа), Nа-ограничивающей поваренную соль диеты и параллельного приема Ка-содержащих средств «прикрытия» (оротат Ка, панангин). Из имеющихся Ка-сберегающих диуретиков наиболее широко в клинической практике используют спиронолактоны (верошпирон), которые в свою очередь, так же не лишены побочных действий (дисгормональные расстройства, включая гинекомастию, нарушения менструального цикла, снижение полового влечения). Максимально возможная суточная доза препарата, назначаемая пациентам с ЦП в курсовой схеме — 400 мг/сут, то есть 16 таблеток по 25мг, разделяемых на 4 приема, эффект развивается через 48-72часа. При гинекомастии у мужчин спиронолактон рекомендуют заменять амилоридом в дозе 10-20мг/сут. Положительные качества Ка-сберегающих мочегонных частично нивелируются их меньшей, сравнительно с фуросемидом, эффективностью.
Дозировки мочегонных препаратов варьируют в зависимости от клинической динамики проводимого лечения, наличия противопоказаний, развития или угрозы возникновения побочных действий. Уровень реабсорбции асцитической жидкости ограничен 700-900мл/сут. При усилении диуреза до 3л/сут и более теряется значительное количество неасцитической жидкости, что приводит к уменьшению отёков и наполнению венозного русла. Это безопасно, пока существуют отёки. Если стимуляция диуреза продолжается после их исчезновения и потеря жидкости будет превышать лимит реабсорбции асцита, то это приведет к уменьшению ОЦК, тяжёлым электролитным расстройствам, вплоть до судорог. Почечный кровоток снижается, что способствует появлению функциональной почечной недостаточности. Рекомендуется использование ступенчатой схемы назначения диуретиков у больных ЦП, осложнённым АС. Адекватной является такая доза диуретика на первой ступени, чтобы положительный суточный диурез составлял +800мл. При стабилизации состояния дозу уменьшают под контролем диуреза с ориентиром на +200мл/сут. После ликвидации асцита пациентам назначают поддерживающее лечение для профилактики его рецидива так же под контролем водного баланса в амбулаторных условиях с регулярностью 1раз/нед (измерение окружности живота, взвешивание, подсчет выпитой и выделенной с мочой жидкости).
При исчезновении асцита больные должны как можно дольше придерживаться бессолевой диеты с ограничением приема жидкости, сначала можно отменить фуросемид, а затем и верошпирон. Резистентный (рефрактерный) асцит характеризуется отсутствием эффекта при лечении большими дозами диуретиков в комбинации (верошпирон 400мг/сут и фуросемид 160мг/сут в течение недели) при ограничении приема Na. Он наблюдается у 10% пациентов, страдающих ЦП. Уменьшение массы тела при этом не превышает 200 г/сут. О резистентности АС говорят также в тех клинических ситуациях, когда осложнения диуретической терапии не позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. Назначения индапамида, диакарба, этакриновой кислоты следует избегать, так как они гепатотоксичны.
В последние годы в лечении асцита при ЦП довольно широко применяют ингибиторы ангиотензин превращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Применение обосновано основными фармакологическими эффектами этих препаратов: увеличение Na-уреза и диуреза, задержка К в организме; уменьшение синтеза и секреции альдостерона; уменьшение высвобождения антидиуретического гормона. Было выявлено (Маев И.В. и соавт., 2001), что включение моноприла в терапию больных ЦП приводит к уменьшению градиента печёночного давления; применение лозартана (Думбрава В.А. и соавт.,2001) уменьшает диаметр воротной вены. О.П.Алексеева, М.А.Курышева (2004) описывают клинические наблюдения эффективности (купирование АС) у пациентов, получавших в течение месяца лотензим в дозе 10мг/сут или тевентеном (400мг/сут) на фоне стандартной терапии диуретиками. Авторы считают, что назначение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II позволяет повысить эффективность лечения асцита у больных ЦП.
Противопоказаниями к назначению диуретической терапии являются почечная недостаточность, печёночная энцефалопатия, выраженные электролитные нарушения. В подобных ситуациях, как и при отсутствии должного эффекта от проводимой терапии в адекватном объёме, прибегают к частичной эвакуации жидкости из брюшной полости посредством лапароцентеза или во время диагностической лапароскопии. Необходимо помнить, что секвестрация даже большого количества асцитической жидкости из сосудистого русла и тканевого пространства не означает её полной функциональной «бесполезности» для организма больного. Выведение посредством безвозвратной эвакуации из обмена и циркуляции (хотя и резко нарушенных по темпам и качественным параметрам) большего, чем 5-6л объёма асцитической жидкости не проходит бесследно для пациента с декомпенсированными печеночными функциями и может привести к ятрогенно-спровоцированному летальному исходу. При быстром опорожнении брюшной полости возможен необратимый коллапс, обусловленный значительным снижением интраабдоминального давления, резким перераспределением жидкости микроциркуляторного русла в сторону емкой венозной внутрибрюшной сети, что ведет к неуправляемому снижению венозного возврата, гипотонии, асистолии. Если больной способен компенсировать развитие острых расстройств, возникающих в этот период, в последующем весьма вероятно развитие острой печеночно-почечной недостаточности. Механизм её развития обусловлен также гиповолемией, которая провоцирует усугубление гипоксии тканей, включая печень и почки, активацию ренин-ангиотензиновой системы, блокирующей диурез, что усугубляет токсический синдром. Нельзя забывать о наличии невосполнимых потерь жизненно необходимых веществ (включая электролиты, иммунокомпетентные клетки, низкомолекулярные белки, аминокислоты), которые приводят к развитию цепи негативных последствий. Гепаторенальный синдром может приобретать необратимый характер, что ведет к гибели пациента. Любое выведение значительных количеств асцитической жидкости из брюшной полости требует либо возмещения потерь введением извне адекватного количества белка (на 5л асцита в среднем, при условном содержании 8г/л асцита, необходимо в/венное замещение 200мл 20%раствора альбумина), либо её реинфузии. При реинфузии, выполняемой в асептических условиях, необходимо использование 1000ЕД гепарина на 1л возвращаемой жидкости, которую можно трансфузировать в течение 1-2суток при условии хранения при t + 4 0С (холодильник).
При этом необходимо учитывать, что асцитическая жидкость может быть не только бактериально обсеменена (асцит-перитонит), но и токсична. Поэтому, более обоснованным является Консервативное лечение асцита. Терапия, направленная на купирование асцитического синдрома, безусловно, зависит от характера заболевания, которое явилось причиной его развития. Всегда нужно помнить, что асцит есть осложнение какого-то тяжелого патологического процесса, то есть всегда является следствием, а не причиной. Иногда мы не можем использовать никакие другие методы, кроме симптоматических (запущенные онкологические заболевания, дистрофическая фаза течения ЦП). Иногда наиболее эффективным может быть только хирургическое лечение (коррекция клапанных пороков сердца), но на определённом этапе оно невозможно в силу тяжести состояния пациента. Во многих клинических ситуациях больной получает постоянное консервативное лечение, направленное на поддержание ситуации на уровне status idem по принципу «лучшее — враг хорошего» (например, пациенты с различными заболеваниями, сопровождающимися тяжелой декстравентрикулярной сердечной недостаточностью).