к.м.н., зав. отделением хир. гастроэнтерологии клиники №1, ВолГМУ, 05 мая 2006 г.
Грыжи живота делят на наружные и внутренние. Наружной грыжей живота называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренних органов вместе с пристеночным листком брюшины при сохранении целостности кожных покровов.
Эти отверстия («слабые места») могут являться естественными образованиями, например, пупочное кольцо, щели в апоневрозе белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пти и т.д., или возникнуть вследствие травм, операций или различных заболеваний.
Внутренними грыжами называют такие грыжи, которые образуются внутри брюшной полости в карманах брюшины или её естественных складках, либо проникают в грудную полость через естественные при приобретённые отверстия и щели диафрагмы.
Грыжевые ворота—отверстия в мышечно-апоневротическомслое, через которые под воздействием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов живота. Форма грыжевых ворот может быть разнообразна. Размеры грыжевых ворот также очень вариабельны — от нескольких сантиметров при пупочной грыже, до 20 — 30 см. при послеоперационных грыжах. Края грыжевых ворот в начальной стадии образования грыжи мягкие, эластичные. Постепенно они становятся грубыми, ригидными за счёт рубцевания.
Грыжевой мешок — часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка, обычно имеющего овальную или грушевидную форму. Шейкой грыжевого мешка является его проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воротах. Тело — наиболее широкая часть. Верхушкой называется самая дистальная часть грыжевого мешка. Грыжевой мешок бывает однокамерным и многокамерным. Изнутри к его стенкам могут припаиваться внутренние органы. Так же как и у грыжевых ворот, величина грыжевого мешка широко варьирует от небольших размеров до огромных. Иногда на большом протяжении стенку грыжевого мешка образует стенка органа, лишь частично покрытого брюшиной или располагающегося в забрюшинном пространстве, например, стенка мочевого пузыря, слепой, восходящей или сигмовидной кишки. Такую грыжу называют скользящей.
Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечно-ободочная и слепая кишка, червеобразный отросток, меккелев дивертикул, придатки матки, матка. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почки, селезенка, печень.
Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам. Согласно анатомической классификации, различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, грыжи белой линии живота. Это наиболее частые локализации. Гораздо реже встречаются грыжи спигелевой линии и грыжи мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные. По этиологии все грыжи в зависимости от их происхождения разделены на две группы: врождённые и приобретённые. Большинство врожденных грыж — паховые и пупочные.
Группу приобретённых грыж делят в зависимости от причин, которые привели к возникновению дефектов брюшной стенки. Самыми распространёнными являются грыжи, возникающие в типичных «слабых» точках брюшной стенки. Такими «слабыми» точками являются: паховый канал, пупочное кольцо, бедренное кольцо, щели в белой и спигелевой линиях, треугольник Пти и промежуток Грюнфельда — Лесгафта, запирательный канал, отверстия и щели в диафрагме. Образование грыжи в этих местах является следствием сложных взаимоотношений местных факторов или анатомо-физиологических предпосылок и общих факторов.
Большую группу составляют послеоперационные грыжи, возникающие в различных участках брюшной стенки после лапаротомий, произведённых по поводу острых и хронических заболеваний органов брюшной полости. Если эти операции выполняли по поводу грыж, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными. Грыжевое выпячивание брюшной стенки в различных её местах после травм без нарушения целостности кожи, но с разрушением остальных анатомических слоев, носит название травматической грыжи.
Механизм образования грыж сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат топографо-анатомические изменения, существуют общие факторы, способствующие появлению грыж типичной локализации. Общие факторы образования грыж делят на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относятся особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретённых свойств организма.
Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резкими колебаниям: тяжёлый физический труд, частый плач или крик в младенческом возрасте, кашель, трудные роды, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания.
Важным этиологическим фактором, обусловливающим ослабление брюшной стенки у женщин, является беременность, при которой белая линия живота истончается. Значительную трансформацию претерпевают также прямые и боковые мышцы живота.
Образованию вентральных грыж способствует ожирение или истощение, как следствие различных патологических состояний.
Грыжи живота наблюдаются в любом возрасте, но наибольший пик заболеваемости отмечается в дошкольном возрасте и после 50 лет. Хирургическому лечению чаще подвергаются лица, занимающиеся активной трудовой деятельностью. Реже оперируются больные пожилого и старческого возраста, хотя среди них число больным с грыжами неуклонно возрастает. На фоне общего старения организма, мышцы стенок живота частично атрофируются, становятся дряблыми, иногда подвергаются жировому перерождению, снижается их тонус. Апоневротические и фасциальные ткани истончаются, утрачивают эластичность, становятся хрупкими, появляются щели, что снижает способность тканей противодействовать механическим нагрузкам.
Профилактика грыж должна быть направлена на общие предрасполагающие факторы и производящие причины. Не всегда образование грыжи можно предупредить. Однако большинство из них возникает вследствие врождённых и приобретённых особенностей конституции, при несоответствии потенциальных возможностей мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки тем механическим нагрузкам, которые действуют на неё при повышении внутрибрюшного давления при тяжёлой физической нагрузке.
При рассмотрении проблемы грыж с этих позиций, огромное значение приобретает широкая пропаганда физкультуры и спорта, а также выявление во время профилактических осмотров лиц со слабой брюшной стенкой при рекомендации выбора специальности.
В последние десятилетия в связи с развитием брюшно-полостной хирургии отмечается увеличение числа послеоперационных грыж. Причины возникновения послеоперационных грыж известны: нагноение раны, снижение регенеративных процессов в раннем послеоперационном периоде, чрезмерная физическая нагрузка на ещё не сформировавшийся рубец, дефекты оперативной техники.
Немаловажное значение имеет своевременное оперативное лечение послеоперационных грыж, что позволяет избежать образования сложных обширных и гигантских грыж.