Терапия язвенной болезни включает два направления: 1) эрадикацию Нр из СО гастродуоденальной зоны, обеспечивающую стойкую ремиссию заболевания; 2) снижение желудочной кислотной продукции, способствующей как эрадикации Нр, так и быстрому рубцеванию язв.
Лекарственные схемы для эрадикации НР включают ингибитор протонной помпы в сочетании с двумя или тремя антибактериальными препаратами. При этом ингибитор протонной помпы принимается до еды, а антибактериальные препараты во время еды в большинстве случаев с интервалом в 12 часов. Согласно Маастрихскому консенсусу 2000 г эрадикационная терапия «первой линии» включает: ингибиторы протонной помпы или ранитидин висмут цитрат в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день, как минимум 7 дней. Терапия «второй линии» (для повторного лечения) включает ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмут субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день 7 дней.
Семидневные схемы (используется одна из них):
Указанные ниже схемы, обеспечивают эрадикацию НР более чем в 80 % случаев.
| Рабепразол (париет) или омепразол (лосек, гастрозол, нексиум, омез, ромесек и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день или лансопразол (лансофед, ланзап и др. аналоги) 30 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид, клабакс, фромелид) 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг или метронидазол (трихопол, клион и др. ана логи) или тинидазол 500 мг 2 раза в день. |
| Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе) + азитромицин (сумамед) 1000 мг 1 раз в день 3 дня + амоксициллин (флемоксин солютаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза в день. |
| Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день с едой + кларитромицин 250-500 мг или тетрациклин 1000 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день. |
| Омепразол (ромесек и др. аналоги) 40 мг 2 раза в день (утро, вечер) + Де-нол 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день + Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день (утро, вечер). |
| Омепразол (ромесек и др. аналоги) 20 мг 1 раза в день в 15 ч + коллоидный субцитрат висмута (де-нол и др. аналоги) 240 мг 2 раза в день (утро, вечер) + амоксициллин (фломоксин, солютаб и др. аналоги) 1000 мг 2 раза в день (утро, вечер) с едой + кларитромицин (клабакс и др. аналоги) по 250 мг 4 раза в день (утро, вечер). |
Квадро-терапия:
| Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе) + коллоидный субцитрат висмута (де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день в конце еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день в конце еды. |
Примечание: 1. Схема используется при наличии выраженного болевого синдрома при ЯБ, ассоциированной с Н.р. Обеспечивает эродикацию Н.р. в 84 % случаев. 2. Схема ис пользуется при слабовыраженном болевом синдроме при ЯБ, ассоциированной с Н.р., при ЯБ и гастродуодените, ассоциированных с Н.р. Эффект эрадикации Н.р. достигает более 90 % случаев.
Для эрадикации НР можно использовать зарегистрированные комплексные наборы лекарственных средств пилобакт (ромесек, кларитромицин, тинидазол).
После окончания комбинированной 7-10 дневной эрадикационной тера пии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв однократным назначением (в 14-16 часов) того ингибитора протонной помпы, который использовался в эрадикационных схемах или одного из следующих препаратов: ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг в 19-20 часов; фамотидин (фамосан, гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 40 мг в 18-19 часов. При неосложненной ЯБ пролонгированное лечение после окончания эрадикационного курса может не проводиться. Если в терапии этих больных используются толь ко антисекреторные препараты, особенно блокаторы протонной помпы, то отмечается транслокация НР из антрума в тело желудка с развитием пангастрита, что существенно снижает эффективность последующей эради кационной терапии и является фактором риска развития рака желудка.
В подавляющем большинстве случаев (90-95 %) такое лечение обеспечи вает развитие стойкой ремиссии ЯБ, а если лечение начать в ранней стадии заболевания, то у многих больных наступает выздоровление. В повторном курсе медикаментозной терапии обычно нуждаются больные ЯБ, у которых сохранилась инфицированность гастродуоденальной СО указанными бактериями, возникли осложнения (язвенное кровотечение, прободение, выра женная рубцовая деформация стенки пораженного органа с расстройством эвакуации) или имеются сопутствующие заболевания, по поводу которых больной вынужден принимать лекарства, повреждающие СО желудка (нестероидные противовоспалительные препараты). Нередко успех лечения зависит непосредственно от больного, от его образа жизни и четкости выполнения предписаний лечащего врача по режиму медикаментозного лечения.
Для профилактики обострений ЯБЖ и ЯБДПК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (фамосан, квамател, ульфамид). Показаниями к проведению данной терапии являются: неэффективность проведенной эрадикационной терапии; осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов; сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.
2. Терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, приём одного из антисекреторных препаратов рабепразол (париет) 10 мг, ранитидин, фамотидин, омепразол, лансопразол в полной суточной дозе в течение 3 дней, а затем в половинной в течение 3 недель. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не купируются или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастро-дуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении. Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации НР.
Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатипёрстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием СО НР.
Продолжительность стационарного лечения зависит от объема исследований и интенсивности лечения и составляет при язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки — 10 дней. Терапия неосложненной язвенной болезни с наличием дуоденальных язв в основном должна проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.