Мозговой Павел Вячеславович, д.м.н., проф. каф. хирургии ВолГМУ
Наиболее серьёзным осложнением облитерирующего атеросклероза сосудов головного мозга является острое нарушение мозгового кровообращения. Данное осложнение делится на две группы: транзиторная ишемическая атака головного мозга и инсульт.
Транзиторная ишемическая атака головного мозга - это синдром неврологического дефицита, который полностью регрессирует в течение ближайших 24 часов (чаще всего в течение 30 минут). Транзиторная ишемическая атака является предвестником инсульта.
Инсульт - синдром, характеризующийся острым развитием неврологического дефицита, который сохраняется не менее 24 часов и связан с очаговым поражением головного мозга вследствие нарушения мозгового кровообращения.
Существуют две причины инсульта: ишемия (недостаточное кровоснабжение) и кровоизлияние. Ишемия является следствием атеросклеротического поражения церебральных сосудов, и именно ишемия (следствие облитерирующего атеросклероза) является наиболее частой причиной инсульта. Кровоизлияние как причина инсульта встречается гораздо реже (в России в 14,85 % случаев). Распределение причин острого нарушения мозгового кровообращения в одном из районов Волгоградской области с населением 22 000 человек за 2004 г представлено на рисунке 1. Из данной схемы видно, что подавляющее большинство случаев было обусловлено ишемией, т.е. облитерирующим атеросклерозом сосудов, кровоснабжающих головной мозг.
 |
|---|
|
Рисунок 1. Соотношение частоты встречаемости основных видов инсультов в одном из районов Волгоградской области (население 22 000 человек) за 2004 г. |
Ежегодно в России регистрируется более 450 000 случаев инсульта. По нашим данным, частота вновь возникших инсультов в одном из районов Волгоградской области за 2004 г. составила 89 случаев на 10 000 населения. Летальность после инсульта в России достигает 44,44 %. Выжившие пациенты имеют риск повторного развития нарушения мозгового кровообращения. Около 30 % пациентов после инсульта переносят повторное стойкое нарушение мозгового кровообращения. В России инвалидность после перенесённого инсульта составляет 3,2 на 10 000 населения. Всё вышеперечисленное достаточно полно даёт представление об актуальности проблемы церебрального атеросклероза. Но, тем не менее, проблема профилактики инсульта в России вообще, и в частности в Волгоградской области, далека от разрешения. По сравнению с США и странами Западной Европы в России инсульт встречается в 4 раза чаще. Это обусловлено несколькими причинами: низким уровнем медицинской культуры населения, отсутствием должного отношения врачей к проблеме хирургической профилактики инсульта (!), отсутствием хорошо развитой диагностической базы в большинстве лечебных учреждений области.
Диагностика церебрального атеросклероза строится на выявлении характерных клинических признаков и инструментальной диагностики. Проявления церебрального атеросклероза многогранны, что требует объединения усилий представителей различных медицинских специальностей в выявлении этой патологии. Помимо чисто неврологических симптомов пациент может предъявлять жалобы на нарушение функции органов зрения, слуха. В ряде случаев церебральный атеросклероз протекает без выраженных клинических признаков, и проявляется впервые острым нарушением мозгового кровообращения.
При симптомном течении церебрального атеросклероза пациент может предъявлять следующие жалобы: головные боли, снижение памяти, повышенная утомляемость при умственной нагрузке, расстройство сна, головокружение, приступы потери сознания, преходящие двигательные и речевые нарушения, расстройства чувствительности, зрительные нарушения (вплоть до выпадения полей зрения и преходящей слепоты). Могут беспокоить онемение и похолодание рук, чувство зябкости в них, повышенная утомляемость и боли в руках при физической нагрузке. Все вышеуказанные симптомы развиваются при хронической недостаточности мозгового кровообращения.
В некоторых случаях приходится сталкиваться с вариантами острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Более лёгкая форма ОНМК протекает в виде транзиторной ишемической атаки головного мозга, которая проявляется внезапными, часто повторными, различными неврологическими дисфункциями (парез конечности, расстройства чувствительности конечностей, нарушение речи, слепота, эпилептические припадки). Продолжительность одной транзиторной ишемической атаки головного мозга не превышает 24 часов. Частота подобных атак может быть от нескольких раз в день до 1 раза в год. Если продолжительность неврологического дефицита превышает 1 стуки, данное явление называется инсультом.
С вышеуказанными жалобами пациенты могут обратиться к врачу любой специальности, в задачу которых входит своевременное направление больного к основному специалисту - неврологу. Дальнейшее лечение и обследование происходит под контролем невролога, в задачу которого, прежде всего, входит полноценно обследовать больного, в т.ч. и с помощью инструментальных методов. Основными способами инструментальной диагностики церебрального атеросклероза на сегодняшний день являются ультразвуковые.
Исследование артерий, кровоснабжающих головной мозг, проводятся на специальных ультразвуковых аппаратах с функцией дуплексного сканирования. Дуплексные сканеры позволяют оценить, прежде всего, состояние внечерепных сосудов, кровоснабжающих головной мозг: брахиоцефального ствола, сонных, позвоночных и подключичных артерий. В большинстве случаев диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования достаточны для выявления атеросклероза церебральных артерий, обнаружения степени сужения атеросклеротической бляшкой сосуда, оценки характера атеросклеротической бляшки. Ультразвуковое исследование внечерепных артерий необходимо сочетать с ультразвуковым исследованием внутричерепных сосудов. Для исследования состояния внутричерепных сосудов используется транскраниальная допплерография. Сочетание этих двух методов исследования вполне достаточно для определения тактики и стратегии лечения больных церебральным атеросклерозом, оценки показаний к оперативному лечению. Необходимо отметить, что данные методы абсолютно безболезненны и безопасны.
Современные ультразвуковые сканеры позволяют оценить уровень поражения магистрального сосуда, определить степень сужения сосудов, кровоснабжающих головной мозг, оценить характер атеросклеротической бляшки. Сужение просвета сонной артерии атеросклеротической бляшкой на 70 % и более приводит к значительному нарушению артериального кроовобращения в сосудах головного мозга (гемодинамически значимый стеноз) и является опасным в отношении развития острого нарушения мозгового кровообращения. В последнее время уделяется большое значение характеру атеросклеротической бляшки. Выделяют несколько типов бляшек. Наиболее опасными из них являются т.н. гетерогенные бляшки, структура которых состоит из элементов разной плотности. Подобные образования легко разрушаются, их обломки с током крови мигрируют в более мелкие сосуды головного мозга, закупоривают их и приводят к развитию острого нарушения мозгового кровообращения.
В настоящий момент метод дуплексного сканирования стал широко распространённым и доступным. В г. Волгограде имеются несколько медицинских центров, имеющих в своём арсенале ультразвуковые аппараты с возможностью дуплексного сканирования артерий, кровоснабжающих головной мозг. Пациент может обратиться в областную клиническую больницу № 1, областной кардиологический центр, Волгоградский диагностический центр, где имеется необходимое ультразвуковое оборудование и специалисты, обладающие опытом исследования сосудов, кровоснабжающих головной мозг.
 |
|---|
|
Рисунок 2. Дуплексное сканирование общей сонной артерии. Стрелками показан участок максимального сужения (до 60 %) просвета сонной артерии. |
В некоторых случаях приходится прибегать к ангиографическому исследованию сосудов головного мозга. Это разновидность рентгенологического метода исследования. Как известно, в норме сосуды не видны на рентгеновских снимках. Поэтому при ангиографии для визуализации сосудов в их просвет предварительно вводится контрастное вещество. Данный вид исследования обладает высокими диагностическими возможностями и, в некоторых случаях, используются сосудистыми хирургами перед операциями для определения тактики хирургического лечения церебрального атеросклероза. Подобное исследование обладает определённой травматичностью, и поэтому выполняется только в специализированных отделениях сосудистой хирургии по строгим показаниям.
  |
|---|
|
Рисунок 3. Ангиограммы: 1 - сонные артерии; 2 - позвоночная и подключичная артерии. |
У пациентов, перенёсших инсульт, с целью дообследования показано использование компьютерной томографии головного мозга. Метод позволяет оценить выраженность повреждения головного мозга, и в некоторых случаях определить тактику лечения церебрального атеросклероза, необходимость операции.
После всестороннего обследования определяется оптимальный способ лечения больных с церебральным атеросклерозом. Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов головного мозга является сложной задачей. Решение данной проблемы находится на стыке двух наук: неврологии и сосудистой хирургии. В задачу неврологов входит выявление пациентов с церебральным атеросклерозом и назначение консервативной терапии, способствующей замедлению прогрессирования атеросклероза, улучшению кровоснабжения головного мозга и профилактике артериального тромбоза.
При обнаружении гемодинамически значимых стенозов (более 70 %) или полной закупорки артерий, выявлении нестабильных (гетерогенных) бляшек больной должен быть направлен на консультацию к сосудистому хирургу. Сосудистый хирург повторно оценивает состояние пациента, определяет целесообразность оперативного лечения.
Необходимо сказать, что восстановительные операции на сосудах головного мозг в настоящий момент являются хорошо разработанными. Первая операция на сонных артериях при облитерирующей болезни была сделана более 50 лет назад. С момента выполнения первой операции риск вмешательства значительно снизился.
Сущность восстановительных операций заключается в удалении атеросклеротической бляшки. Наиболее распространённым типом оперативного вмешательства является т.н. каротидная эндартерэктомия. Эндартерэктомия состоит в обнажении поражённой артерии, рассечении сосудистой стенки и удалении атеросклеротической бляшки или тромба с внутренней оболочки сосуда, наложении швов (восстановление целостности) на сосуд. На рисунке 4 показаны основные этапы типичной эндартерэктомии. Существуют многочисленные варианты эндартерэктомии, включающие применение синтетических заплат, венозных трансплантатов и др. Помимо эндартерэктомии в некоторых ситуациях применяется резекция сосуда с последующим его протезированием или реимплантацию сосуда в новое место.
   |
|---|
|
Рисунок 4. Этапы каротидной эндартерэктомии. 1 - вскрытие просвета сосуда и установка внутреннего шунта; 2 - удаление атеросклеротической бляшки из просвета сосуда; 3 - удаление остатков интимы с внутренней поверхности артерии. |
Эффективность восстановительных операций в отношении профилактики острого нарушения мозгового кровообращения доказаны европейскими и североамериканскими исследованиями (в США и Канаде NASCET, 1991 г., в Европе ECST, 1991 г.). Частота серьёзных осложнений после операции не превышает 2 %. Операции позволяют не только снизить риск развития острого нарушения мозгового кровообращения, но и улучшить качество жизни, а также продлить жизнь пациента, страдающего облитерирующей болезнью.
В настоящее время проблема хирургического лечения церебрального атеросклероза достаточно активно разрабатывается и в Волгоградской области. Старейшим центром сосудистой хирургии в Волгоградской области является клиника общей хирургии им. А.А. Полянцева, которая входит в состав Волгоградской областной клинической больниц №1 (г. Волгоград, ул. Ангарская, 13). В настоящее время в данном лечебном учреждении выполняются все основные виды операций при атеросклеротическом поражении сосудов, кровоснабжающих головной мозг. На базе этого лечебного учреждения ведётся приём сосудистого хирурга (поликлиническое отделение, кабинет №14, телефон кабинета сосудистого хирурга 36-31-41, телефон регистратуры поликлиники 36-31-66, время приёма с 8.30 до 12.00). Отделение сосудистой хирургии оснащено необходимой диагностической аппаратурой, позволяющей обследовать пациентов с патологией сонных и позвоночных артерий. В клинике имеется возможность выполнять дуплексное сканирование магистральных артерий, рентгенангиографические исследования. В настоящий момент накоплен достаточный опыт хирургического и медикаментозного лечения больных с атеросклерозом сосудов головного мозга. Возможны консультации пациентов с церебральным атеросклерозом сотрудниками отделения сосудистой хирургии и сотрудниками кафедры общей хирургии (телефон ординаторской отделения сосудистой хирургии 36-29-14, телефон кафедры общей хирургии 36-25-60).