Эмболизация с использованием комбинированной техники (эндоваскулярная эмболизация тонкой спиралью и склерозантом в виде пены)
Хроническая венозная недостаточность - одно из наиболее распространённых заболеваний. По разным данным, ею страдают от 25 до 33% женщин и от 16 до 20% мужчин.
Рецидивы варикозного расширения вен ног после хирургического лечения встречаются в 20-80% случаев.
Важно основывать лечение на представлении о единстве поддиафрагмальной венозной системы и представлять особенности центрипетального венозного кровотока в норме и центрипетального и центрифугального кровотока при хронической венозной недостаточности.
Изменение давления в этой системе ведёт к развитию патологических коллатералей, функционирующих в качестве анастомозов, через которые кровь ретроградно поступает из венозной системы таза к нижним конечностям. Это одна из причин впервые возникшего или рецидивирующего варикозного расширения вен ног.
Лечение тазовых анастомозов заключается в их хирургической перевязке или эндоваскулярной окклюзии (эмболизации). Успехи эмболизации делают этот способ лечения методом выбора.
У всех больных, обращающихся в клинику, выявляются нарушения венозной системы таза, на что указывают клинические симптомы, данные физикального исследования и результаты инструментального обследования сосудов.
Для этого тщательно регистрируются признаки застоя венозной крови в тазу: боль в области таза, боль при половом акте, геморрой, варикозное расширение вен наружных половых органов, варикозное расширение вен в области поясницы, расширение вен таза, варикозное расширение вен задненаружной поверхности бедра и т.д.
Неинвазивное и инвазивное параклиническое исследование сосудов проводят с помощью фотоплетизмографии и цветного дупплексного сканирования сосудов ног. При наличии клинических и параклинических признаков заболеваний органов малого таза проводится цветное ультразвуковое исследование органов малого таза (обычное и влагалищное). Результаты исследования считают положительными, если: диаметр гоннадных вен превышал 8 мм, обнаружены тазовые венозные гемангиомы, расширены подвздошные вены, сдавлена или деформирована нижняя полая вена. Выявление этих симптомов служит показанием для селективной тазовой флебографии.
Селективная тазовая флебография используется для исследования морфологии гоннадных вен, тазовых венозных гемангиом, подвздошных вен, компрессии или деформации нижней полой вены, а также для определения направленности кровотока (центрипетально или центрифугально), изучения гомо- и контрлатерального коллатерального кровотока, анастомозов между передними и задними участками глубокой или поверхностной венозной систем нижних конечностей. Исследование проводится в кабинете для ангиографии. Пациент стоит обеими ногами на ортостатическом столе, наклонённом на 60° Исследование начинают с катетеризации (по методу Сельдингера) вены в области локтевого с сгиба (рис. 2). Как правило, это медиальная подкожная вен руки. В некоторых случаях для катетеризации используют правую бедренную вену, что обусловлено индивидуальными особенностями строения венозной системы (рис. 3). Под рентгенологическим контролем проводник (5F длиной 55 см) вводят до тех пор, пока он не достигает правого предсердия или нижней полой вены. Затем вводят многоцелевой катетер (5F длиной 125 см) и с помощью проводника Терумо устанавливают канюлю в направлении, обратном току венозной крови. Устанавливая канюлю, соблюдают особую осторожность, стараясь не повредить венозные клапаны. Канюлю устанавливают отдельно в подчревную и яичниковую (яичковую) вены (рис. 4). Вручную вводят низкоосмолярное контрастное вещество (в среднем 89 мл на одно исследование) и просят больного выполнить пробу Вальсальвы. Во время всего исследования мочевой пузырь остаётся катетеризированным, что позволяет предотвратить накопление контраста в мочевом пузыре и тем самым облегчает визуализацию тазовых вен.
При селективной тазовой флебографии у части больных выявляют 1-2 расширенные бесклапанные яичниковые (яичковые) вены (рис. 8), диаметр которых превышает 8 мм. У больных, прошедших флебографию, обнаруживают крупные венозные гемангиомы или варикозно-расширенные тазовые вены. У большинства больных имеются анастомозы, по которым кровь из подчревных вен оттекает к нижним конечностям: в большую подкожную вену или её притоки; в систему глубоких вен, глубокие вены бедра или в незаросшие с периода эмбрионального развития седалищные вены. У значительного числа больных выявляется рефлюкс как в поверхностную, так и в глубокую венозные системы (рис. 10).
Эмболизация представляет собой дополнение к тазовой флебографии и заключается в выборочной окклюзии изменённых вен. Окклюзия осуществляется с помощью спирали Джиантурко длиной 5, 10 и 15 см, а диаметром 10 мм, или по методу «сэндвича»: помимо спиралей того же размера, используется склерозант в виде пены на основе 2% полидоканола или гидроксиполиэтоксидодекана (рис. 5, 6). Сопутствующее лечение рецидивирующего варикозного расширения вен ног проводится хирургическим методом или при помощи склеротерапии. Кратковременное, средней продолжительности и длительное наблюдение с оценкой состояния поверхностной и глубокой венозных систем нижних конечностей и таза с помощью физикального исследования, а также цветного ультразвукового исследования через 30, 60, 90, 180 и 360 дней и ежегодно в последующем.
При использовании спиралей Джиантурко различной толщины и калибра в некоторых случаях невозможной оказывается окклюзия источников небольших сосудистых каскадов, сообщающихся с подчревной веной. Сравнительно низкая эффективность этого метода лечения объясняется невозможностью окклюзии некоторых вен. В среднем на каждого пациента требовалось 17 спиралей, что делает этот метод лечения очень дорогим.
В последнее время чаще используют метод смешанной эмболизации («сэндвич»). У больных, которым в прошлом была проведена гистерэктомия, оценить состояние яичниковых вен не представляется возможным. Иногда эмболизация правой яичниковой вены у больных не может быть полной из-за технических проблем (трудности при катетеризации). В одном случае при нормальных яичниковых венах отмечался рефлюкс только в подчревную вену. У остальных больных проводится двусторонняя эмболизация. При этом окклюзируют яичниковые вены и выявляют анастомозы, по которым кровь оттекает к нижним конечностям. Сосуды, в порядке убывания частоты их окклюзии, располагаются следующим образом: левая яичниковая вена и половые ветви подчревной вены, нижняя ягодичная вена и запирательная вена. Чаще всего применяют спирали длиной 5,10 и 15 см. Сначала вводят самую длинную спираль. В среднем на одного больного приходится 10 спиралей. Длительность процедуры составляет 30-40 минут. Эмболизацию не проводят больным с постфлебитическим синдромом подчревной вены, с синдромом сдавления тазовых вен, при наличии венозных мальформаций (агенезия полой вены, удвоение нижней полой вены и т.д.), при невозможности определения вен, нуждающихся в эмболизации.
Осложнения при использовании данного метода незначительные. В некоторых случаях они обусловлены пункцией: гематома в месте прокола вены, нетяжелый тромбофлебит и затекание контрастного вещества в окружающие ткани.
Поскольку эмболизация подразумевает контролируемый тромбоз тазовых вен, симптомы, возникающие после процедуры, характерны для любых венозных тромбозов (постэмболический синдром). Постэмболический синдром проявляется болями, иррадиирующими преимущественно в ягодичную область, а также болями, напоминающими ишиас и локализующимися по задней поверхности ног. Иногда боли иррадиируют в подчревную или поясничную область. У некоторых больных отмечается недомогание и головная боль, повышение температуры тела до 38°, тромбофлебит поверхностных вен. Все проявления этого синдрома проходят в течение недели.
Динамическое наблюдение после эмболизации и последующего хирургического лечения варикозного расширения вен ног показывает, что спустя 6 месяцев больные отмечали уменьшение болей, чувства тяжести в области таза и отёка ног.
Результаты исследований показывают, что избирательная окклюзия вен путём эмболизации спиралями и склерозантом в виде пены позволяет достичь оптимальных результатов. Воздействуют в основном на анастомозы с центрифугальным кровотоком, поскольку остальные коллатерали могут способствовать движению крови от дистальных отделов к проксимальным. При этом уменьшается боль в ногах и в области таза, отёк, чувство тяжести в области таза, а также исчезает боль во время полового акта. Считают, что при варикозном расширении тазовых вен с центрифугальным коллатеральным кровотоком и без дополнительных морфологических изменений оптимальным методом лечения является эмболизация спиралями Джиантурко в сочетании с пеной из 2% полидоканола или гидроксиполиэтоксидодекана. Такой метод лечения позволяет закрыть мелкие сосуды, функционирующие в качестве анастомозов, по которым кровь из тазовых вен направляется к венам ног. С помощью этого метода лечения удаётся достичь более дистально расположенных участков сосудистой системы, хирургический доступ к которым сильно затруднён и чреват тяжёлыми осложнениями. Эмболизация спиралями Джиантурко и пеной из 2% полидоканола или гидроксиполиэтоксидодекана представляется более радикальным методом лечения, снижающим вероятность рецидивирования. Процедура проста, может выполняться в амбулаторных условиях и хорошо переносится больными. Тяжёлых осложнений при этом способе лечения нет. Стоимость лечения во многом зависит от количества используемых спиралей. Пену из 2% полидоканола или гидроксиполиэтоксидодекана получают путём взбивания склерозанта, что увеличивает его объём более чем на 300%. Применение склерозанта в виде пены позволяет уменьшить количество используемых спиралей и, следовательно, снизить стоимость лечения.
По материалам J.Leal Monedero, S.Zubikoa Ezpeleta, M.Grimberg, L.Vergara Correa, J.A.Jimenez Gutierres Международный госпиталь Ruber, Мадрид, Испания (Phlebolymphology №25,2005).