Трофические язвы могут быть артериального, венозного и внесосудистого происхождения, но в большинстве случаев являются одним из самых тяжёлых осложнений при хронической венозной недостаточности. Существует три основных фактора риска появления трофических язв нижних конечностей: варикозное расширение вен и кожные изменения, повышенное венозное давление у амбулаторных больных и тромбоз вен.
Истинная трофическая язва состоит из основания, представляющего собой здоровую
гранулированную ткань, иногда покрытую небольшим органическим налётом; края основания представляют собой розовую эпителиальную ткань. Гранулированная ткань представляет собой поверхность капиллярных петель. Трофические язвы обычно окружены пигментированной уплотнённой кожей (липодерматосклероз), что является результатом периферического отложения фибрина и гемосидерина.
При внимательном анализе жалоб больного часто удаётся дифференцировать язвы по происхождению. Боль в задней части голени, бедре или ягодице, возникающая при ходьбе, характерна для язв артериального происхождения. Она зависит от физической нагрузки и проходит при прекращении ходьбы. При венозном происхождении язв больные жалуются на чувство тяжести, усталости, опухание ног. В этом случае боли локализуются в нижней части ноги, задней части голени, появляются при стоянии, сидении и уменьшаются во время ходьбы. На внесосудистое происхождение указывают парестезия и боль в задней части ноги, боковой поверхности бедра и суставах, возникающие при ходьбе и лежании.
Анамнез больного с венозными заболеваниями должен включать следующие сведения:
- Семейный анамнез: варикозное расширение вен, случаи тромбоэмболии, трофические язвы нижних конечностей, сосудистые заболевания.
- Текущее состояние: субъективные симптомы, косметические аномалии, принимаемые препараты (включая противозачаточные таблетки), проводимая в настоящий момент времени терапия, занятия спортом, образ жизни (профессия) и желание больного проводить терапию.
- Анамнез: случаи тромбоэмболии, травмы ног (хирургия, гипсовая повязка), продолжительный постельный режим, лечение варикозного расширения вен, у женщин - количество беременностей.
Клиническое обследование больного следует проводить при достаточном освещении после того, как он для заполнения поверхностных вен будет находиться в положении стоя как минимум 2 минуты. Осматривать необходимо обе ноги (передние, боковые и задние поверхности), обращая внимание на расширенные, скрученные поверхностные вены типа телеангиэктазии, варикозные узлы и варикозные расширения длинных или коротких подкожных вен. Полезно схематически отобразить расположение видимых поверхностных вен на бумаге. Следует обращать внимание на отёчность ног, деформации ноги и стопы, а также описывать кожные изменения, локализованные преимущественно вокруг лодыжки (пигментация, экзема, уплотнения, трофические изменения кожи, царапины и язвы). Необходимо зарегистрировать количество язвенных участков и их локализацию. Для характеристики процесса заживления язв в перспективном исследовании важно, с целью фиксации контуров язвы, использовать целлофановые листки.
При пальпации следует описать степень дилатации и растяжения поверхностных вен. Перкуссия вены за счёт распространения импульсов в проксимальном направлении помогает составить впечатление об объёме крови в варикозной вене и уточнить локализацию наиболее проксимальной части подкожной вены. Рефлюкс, импульсы должны передаваться в противоположном направлении. Признаками тромбофлебита являются местная болевая чувствительность и другие признаки воспалительного процесса в зоне проекции поверхностной вены.
При наличии отёка, характеризующегося появлением ямки после нажатия, следует по стандартной процедуре с помощью сантиметра измерить окружность задней части голени. Важно обратить внимание на уплотнённые участки кожи (фиброз, липодерматосклероз), а также оценить температуру кожи.
Допплерографический метод исследования необходимо использовать при обследовании больных с венозными нарушениями. Состояние глубоких вен можно оценить в паховой складке (бедренная вена), в подколенной ямке (подколенная вена), позади медиальной части лодыжки (задняя тибиальная вена). Особенно важно оценить состояние подколенной вены. Наличие малейшего рефлюкса указывает на недостаточность глубоких вен. Когда больной стоит или сидит, его икроножные мышцы сокращаются, и в этот момент можно выслушать шум венозного кровотока. При расслаблении икроножных мышц возникает венозный рефлюкс, и тогда можно выслушать шум тока крови в обратном направлении.
С помощью допплерографического метода можно также обнаружить рефлюкс в длинной и короткой подкожных венах.
Недостаточность перфорирующих вен удаётся выявить с помощью жгута, наложенного проксимальнее места аускультации (для того чтобы исключить рефлюкс в поверхностных венах).
Исследование артерий. Систолическое артериальное давление в оласти голени можно измерить с помощью манжеты и непрерывного волнового (НВ) допплеровского аппарата; это наиболее подходящий срособ выявить наличие окклюзий артерий нижних конечностей. При отсутствии препятствий артериальному кровотоку систолическое давление на уровне лодыжки равно или выше систолического давления, измеренного на руке, при этом соотношение САД на руке/ на лодыжке (лодыжечно-плечевой индекс) > 1.0.
Различные клинические параметры можно оценивать с помощью морфологических тестов.
- Измерительная лента («Сантиметр»). Размеры лодыжки и икры в окружности можно измерить с помощью «сантиметра».
- Волюметрия. Измерение объёма ноги можно осуществить по вытеснению объёма воды или с помощью лазерной техники.
- Флебография. При восходящей флебографии используют контрастное вещество, которое заполняет вены, позволяя их визуализировать. При нисходящей флебографии, позволяющей выявить рефлюкс в поверхностных, глубоких и перфорирующих венах, помимо морфологии можно оценить и функциональное состояние сосудов. Варикография, или инъекция контрастного вещества в варикознорасширенную вену, может служить ценным методом для выявления рецидивирующих варикознорасширенных вен и определения локализации венозных соустий.
Метод дуплексного сканирования позволяет визуализировать кровоток, анализируя его направление, скорость и величину. Цветной дуплекс («триплекс») добавляет к изображению потока цвет, что позволяет быстро отличить вены от артерий и провести более детальный анализ.
Венозную функцию можно оценить, используя различные функциональные тесты:
- Ультразвуковое исследование с НВ-Допплер-эффектом позволяет измерить скорость и направление кровотока в поверхностных и глубоких сосудах ног. С помощью приборов можно определить направление потока, обеспечивая тем самым возможность демонстрации венозного рефлюкса. Опытным исследователям удаётся получить ценную информацию относительно проходимости участков подвздошно-бедренной вены.
- Окклюзионная венозная плетизмография позволяет с помощью манжеты для измерения артериального давления оценить увеличение объёма сегмента конечности при проксимальной окклюзии. С помощью этого метода можно измерять венозную ёмкость, которая представляет собой разницу в объёме сегмента конечностей при пустых и заполненных венах, а также максимальный венозный отток после снятия манжеты.
- Плетизмографическое измерение насосной функции вен позволяет измерять относительные изменения объёма. В нормальных условиях после прекращения упражнений, усиливающих насосную функцию (например, подъём на кончики пальцев, сгибание коленей), периферические вены медленно наполняются за счёт притока крови из артерий (время наполнения > 20 секунд). У больных с недостаточностью клапанов венозный рефлюкс вызывает быстрое заполнение сосудов (время возвращения к норме < 20 секунд).
- Фотоплетизмография - регистрирует изменения объёма крови в небольшом участке кожи в инфракрасных лучах. Количественным параметром, определяемым с помощью этого метода, является время наполнения вен.
- Измерение венозного давления является золотым стандартом для оценки насосной функции вен. В вену тыла стопы вводят иглу и соединяют её с преобразователем давления. Венозная недостаточность, обусловленная венозным рефлюксом, приводит к развитию у амбулаторных больных хронической венозной гипертензии, которая оказывается ключевым патофизиологическим фактором развития кожных изменений и изъязвлений. Результаты измерения давления существенно зависят от локализации места измерения на ноге.