Мануальное ассистирование миниинвазивных вмешательств подразделяется на методику ручного ассистирования (Hand assisted) и пальцевого ассистирования (Finger assisted или fingeroscopy).
| Характер операции | Количество операций | |
|---|---|---|
| абс. | % | |
| ЛХЭ | 36 | 49,3 % |
| Вскрытие абсцесса сальниковой сумки с секвестрэктомией | 21 | 28,7 % |
| Адгезиолизис | 11 | 15 % |
| Ушивание прободной язвы | 5 | 6,8 % |
| Всего операций | 73 | 100 % |
Нами выполнено 73 миниинвазивные операции с фингероскопией. Использование пальцевого ассистирования у пациентов с деструктивным холециститом, перфоративной язвой и осложнениями панкреонекроза для разделения периорганных сращений, внутренних фистул, препаровки пиогенных тканей показало, что технический приём фингероскопии «работает», при этом не требуется дополнительных устройств герметизации брюшной полости, сохраняется тактильная чувствительность в ходе оперирования и в ряде случаев, возможно отказаться от лапаротомии.
Целью данной работы явилась оценка возможности применения фингероскопии в более сложных ситуациях при повторных лапароскопических вмешательствах, сопровождающихся адгезиолизисом у пациентов с ранними послеоперационными осложнениями.
Как известно, в ходе релапароскопий в большинстве наблюдений возникает необходимость разделения формирующихся сращений. Адгезиолизис при этом имеет ряд особенностей. Это плотные фибринозные наложения, повышенная кровоточивость тканей, риск перфорации полых органов.
Повышенная кровоточивость тканей, плотные интимные фибринозные наложения, высокий риск перфорации дилятированных петель кишечника значительно затрудняют лапароскопию и увеличивают длительность операции.
Всего нами выполнено 237 повторных лапароскопических вмешательств пациентам с различными ранними послеоперационными осложнениями. В 61 % (n=144) наблюдений был выявлен спаечный процесс брюшной полости, что потребовало, помимо основного оперативного приёма, выполнить лапароскопический адгезиолизис.
Методику фингероскопии мы применили при разделении сращений у пациентов с абсцессами, инфицированными гематомами и биломами брюшной полости. Интраоперационно у данной группы больных был выявлен формирующийся спаечный процесс I, II, III степени, занимающий не более этажа брюшной полости (по классификации Блинникова О.И. с соавт. 1993).
Перед лапароскопией всем пациентам было выполнено УЗИ брюшной полости в условиях форсированного дыхания для верификации зон сращений и так называемых «акустических окон». Кроме того, для предупреждения травмы внутренних органов при введение иглы для инсуфляции и первого троакара, использовали методику открытой лапароскопии и лифтинговые технологии в 9 % (n=13) наблюдений. Применяя данный алгоритм, мы наблюдали ятрогенные травмы при введении иглы и первого троакара в 0,6 % (n=1) вмешательств.
Ревизию брюшной полости проводили по общим правилам, начиная с области, расположенной непосредственно под троакаром. Лапаропорты устанавливали в зависимости от расположения патологического очага. Выполняя лапароскопии в различные сроки после первой операции, мы выявили, что в первые сутки спаечный процесс развивается в зоне оперативного приёма в основном у пациентов, оперированных по поводу острой хирургической патологии. В условиях благоприятного течения послеоперационного периода процесс спайкообразования замедляется к 4-ым суткам. При наличии же интраабдоминальных гнойно-воспалительных осложнений с 4-х суток, наоборот, происходит уплотнение сращений, которое затрудняет лапароскопическое оперирование. Спаечные перестройки наиболее выражены в зоне перенесённого оперативного вмешательства, проекций послеоперационных ран и прилегающих областях, что необходимо учитывать при выборе точки для наложения пневмоперитонеума.
Пальцевое ассистирование выполняли через один расширенный лапаропорт, локализованный вблизи от зоны наибольшей адгезии. Применение этой простой методики позволяет отказаться от элементов открытой хирургии, и сохранить тактильную чувствительность для дифференцирования структуры тканей и выполнения более «нежного» и безопасного мануально ассистированного разделения рыхлых спаек.
Адгезиолизис ограничен ситуациями:
- деформацией просвета полых органов
- при висцеро-париетальных спайках
- при наличии «двухстволок»
- при сращениях полых органов с брыжейкой
- при фиксации кишки в «окне» большого сальника
В ходе операции в любой клинической ситуации, независимо от степени спаечного процесса, объём адгезиолизиса ограничивали зоной основного оперативного приёма и сращениями, потенциально опасными в плане развития кишечной непроходимости, а именно, при висцеро-париетальных сращениях разделяли только те, которые деформировали тонкую кишку, при висцеро-висцеральных - адгезиолизис выполняли при деформации тонкой кишки в виде «двухстволки», при сращениях с брыжейкой, и фиксации петель кишечника в «окне» большого сальника. Целенаправленное ограничение объёма адгезиолизиса считаем обоснованным исходя из патогенеза спаечной болезни и принципа минимализации возможных осложнений.
Средняя продолжительность миниинвазивных операций с адгезиолизисом, сопровождающихся пальцевым ассистированием, составила - 30,5 + 1,3 мин. Послеоперационные койко-дни составили - 11,8 + 0,3 суток. Конверсия к лапаротомии имела место в 1-ом наблюдении; у пациентки с желчеистечением. При лапароскопии был выявлен дефект холедоха, что потребовало перехода к лапаротомной операции.
Таким образом, применение методики пальцевого ассистирования в ходе лапароскопического адгезиолизиса позволило нам в ряде случаев отказаться от использования элементов открытой хирургии при наличии формирующихся сращений I-III степеней.
Панин Станислав Игоревич, к.м.н., Кафедра факультетской хирургии ВолГМУ